Μια σημαντική βιβλιογραφική ανασκόπηση έγινε από τους Esposito και συν. και δημοσιεύτηκε σε ένα περιοδικό εμφυτευματολογίας, το Eur J Oral Implantology (3:7-26,2010) . Η τελευταία ενημέρωση της βιβλιογραφίας έγινε στις 7/1/2010 οπότε καταλαβαίνετε πόσο φρέσκια είναι αυτή η μελέτη.
Τα συμπεράσματα ήταν τα εξής:
- Ενδείκνυται η ανύψωση ιγμορείου σε ασθενείς με υπολειμματικό ύψος ακρολοφίας μεταξύ 4 και 6 mm; Τα ευρήματα της μελέτης των Felice και συν. (Eur J Oral Implantol 2009) δεν οδηγούν σε επιβεβαιωμένα συμπεράσματα λόγω του μικρού δείγματος και της μικρής διάρκειας παρακολούθησης των περιστατικών (4 μήνες μετά την φόρτιση), εντούτοις, προτείνουν ότι τα εμφυτεύματα μήκους 5 mm με διάμετρο 6 mm μπορούν να φορτιστούν με επιτυχία 4 μήνες μετά την τοποθέτηση τους χωρίς την ανάγκη καμιάς διαδικασίας οστικής αναγέννησης
- Το αυτογενές οστούν μπορεί να αντικατασταθεί από υποκατάστατα οστού ώστε να μειωθεί η νοσηρότητα του ασθενή.
- Μια μελέτη ( Cannizzaro και συν. Eur J Oral Implantol 2009) συνέκρινε την διαδικασία ανύψωσης του ιγμορείου με τοποθέτηση αυτογενούς οστού και εμφυτεύματα μήκους 8 mm, με την τεχνική διάνοιξης οστικού παράθυρου στο πλάγιο τοίχωμα και μίγμα αυτογενούς οστού και Bio-Oss 50-50% για την τοποθέτηση μεγαλύτερου μήκους εμφυτευμάτων. Αν και δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές, υπήρχαν περισσότερες επιπλοκές και αποτυχίες με την τεχνική του οστικού παράθυρου. Είναι ενδιαφέρον να παρατηρήσουμε ότι όλα τα εμφυτεύματα τοποθετήθηκαν σε οστούν με υπολειμματικό ύψος 3 με 6 mm και φορτίστηκαν σε λιγότερο από 2 μήνες. Είναι γενικά αποδεκτό ότι 2 μήνες στον άνθρωπο είναι ανεπαρκές χρονικό διάστημα να γίνει σχηματισμός νέου οστού.
- 4 μελέτες εκτίμησαν το πιθανό πλεονέκτημα της χρήσης PRP για την προώθηση της οστικής αναγέννησης στην ανύψωση του ιγμορείου. Δεν παρατηρήθηκε κανένα κλινικό όφελος που να δικαιολογεί την εφαρμογή του.
Παραλλαγές της χειρ. τεχνικής του οστικού παραθύρου στην ανύψωση ιγμορείου
2. Παραλλαγές της χειρ. τεχνικής του οστικού παραθύρου
2.1 Άσκηση αρνητικής πίεσης εντός του ιγμορείου.
Έχει προταθεί η άσκηση αρνητικής πίεσης εντός του ιγμορείου, ώστε να μειωθεί η πιθανότητα διάτρησης της μεμβράνης. Η πίεση ασκείται με αναρρόφηση μέσω οπής που έχει διανοιχτεί πάνω από το οστικό παράθυρο και προς τα πίσω. Η αρνητική πίεση βοηθάει στην ευκολότερη αποκόλληση της μεμβράνης.
2.2 Ανύψωση του εδάφους του ιγμορείου με «μπαλονάκι» (Antral Membrane Balloon Elevation).
Το «μπαλονάκι» από latex χρησιμοποιείται αφού προηγηθεί η διαδικασία
διάνοιξης του οστικού παραθύρου και η αρχική αποκόλληση της μεμβράνης μέχρι το έσω τοίχωμα. Τοποθετείται μεταξύ του έσω και έξω τοιχώματος και η πλήρωσή του με 2 έως 4 ml φυσιολογικού ορού οδηγεί στην ατραυματική ανύψωση της μεμβράνης. Η παραλλαγή αυτή είναι χρήσιμη σε μικρής έκτασης νωδότητες μεταξύ δοντιών, όπου η αποκόλληση είναι δύσκολη.
2.3 Πιεζοχειρουργική
Η πιεζοχειρουργική πραγματοποιείται με τη συσκευή υπερήχων και αποτελεί
εναλλακτική λύση στα κοπτικά εργαλεία (εγγλυφίδες διαμαντιού ή καρβιδίου). Η πιεζοηλεκτρική συσκευή υπερήχων λειτουργεί σε χαμηλές συχνότητες (24,7 – 29,5 KHz) παράγοντας μικροδονήσεις (20 60 μm) οι οποίες είναι ιδανικές για οστεοτομία και οστεοπλαστικήπου όμως προστατεύουν τους μαλακούς ιστούς.
Συγκριτικά με τα κοπτικά περιστροφικά εργαλεία παρουσιάζει κάποια πλεονεκτήματα:
i. Το σημαντικότερο είναι η μείωση των πιθανοτήτων διάτρησης της μεμβράνης. Μάλιστα ενώ το ποσοστό διάτρησης στη βιβλιογραφία κυμαίνεται από 14 έως
56% με περιστροφικά εργαλεία, οι Wallace και συν. αναφέρουν 7% με χρήση συσκευής υπερύχων και οι Vercellotti και συν., οι οποίοι περιέγραψαν την τεχνική, μόλις μία διάτρηση σε 21 περιστατικά.
ii. Προσφέρει καλύτερη ορατότητα του χειρουργικού πεδίου λόγω της δημιουργίας του aerosol.
iii. Παρουσιάζεται μειωμένη διεγχειρητική αιμορραγία, καθώς δεν τέμνονται οι
μαλακοί ιστοί. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στην περίπτωση της ενδοοστικής αναστόμωσης του κλάδου της οπίσθιας άνω φατνιακής αρτηρίας και της υποκόγχιας αρτηρίας, καθώς η τρώση της μπορεί να αυξήσει το χρόνο του χειρουργείου ή να οδηγήσει σε ακύρωσή του.
iv. Μειώνεται το χειρουργικό τραύμα με αποτέλεσμα λιγότερο οίδημα.
2.4 Χρήση φωτεινής δέσμης (Nasal transillumination)
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί αναισθησιολογικός φωτεινός στυλίσκος (anesthesia light wand) για να διευκρινισθούν τα όρια του ιγμόρειου άντρου. Ο
στυλίσκος εισάγεται στη ρινική θαλάμη και η φωτεινή του δέσμη (με τα εξωτερικά φώτα σβηστά) είναι ικανή να προσδιορίσει τα όρια του ιγμορείου καθώς και την ακριβή θέση των διαφραγμάτων. Επίσης μπορεί να επαληθευθεί η πυκνότητα του μοσχεύματος μετά την τοποθέτησή του. Η διαδικασία γίνεται σε ασθενείς που έχουν δεχθεί μέθη (sedation) και εφαρμογή τοπικού αναισθητικού spray ενδορρινικά.
2.5 Οστεοτομία με κοίλες εγγλυφίδες (Trephine drills)
Σε αυτήν την τεχνική χρησιμοποιείται κοίλη εγγλυφίδα αντί της στρογγύλης για τη δημιουργία του οστικού παραθύρου. Η εγγλυφίδα τοποθετείται σε ευθεία χειρολαβή και εφαρμόζεται κάθετα στο οστικό τοίχωμα.
Χειρουργικές Τεχνικές στην ανύψωση του ιγμορείου για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων με οστικό παράθυρο
Χειρουργικές Τεχνικές στην ανύψωση του ιγμορείου για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων
1. Χειρουργική τεχνική οστικού παραθύρου
Τα στάδια της χειρουργικής τεχνικής του οστικού παραθύρου ή ανοικτής τεχνικής, που αποτελεί τροποποιημένη τεχνική Cadwell-Luc, είναι τα ακόλουθα:
Αναισθησία τοπική δι’ εμποτίσεως παρειακά και υπερώια.
Τομή κατά μήκος του υπερώιου χείλους της φατνιακής ακρολοφίας και κάθετες απελευθερωτικές τομές παρειακά στα εγγύς και άπω άκρα.
Αποκόλληση του βλεννογονοπεριόστεου κρημνού προς το ζυγωματικό οστούν και αποκάλυψη του πρόσθιου τοιχώματος του ιγμορείου μέχρι το επιθυμητό ύψος. Επιδιώκεται η μικρότερη δυνατή αποκόλληση πλησίον της περιοχής του εμφυτεύματος, ώστε να εξασφαλισθεί η αιμάτωση της φατνιακής ακρολοφίας.
Οστεοτομία του πρόσθιου τοιχώματος του ιγμορείου με φαρδιά στρογγύλη φρέζα (Νο 6 ή 8 -διαμάντι) στις 2000 rpm με συνεχή καταιονισμό φυσιολογικού ορού, ώστε να δημιουργηθεί οστικό παράθυρο στην περιοχή όπου πρόκειται να τοποθετηθούν τα εμφυτεύματα. Το σχήμα του παραθύρου είναι ωοειδές40 με διαστάσεις περίπου 20-25 mm οριζόντια και 10 mm κάθετα και το κάτω όριο βρίσκεται 2-3 mm πάνω από το έδαφος του ιγμορείου. Πρέπει να σημειωθεί ότι τα όρια του ιγμορείου είναι πιθανό να εντοπίζονται από τη διαφορά στην απόχρωση, καθώς η φατνιακή απόφυση παρουσιάζεται πιο ερυθρή. Στο στάδιο αυτό απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή, διακοπτόμενες κινήσεις και ελεγχόμενη δύναμη, ώστε να μην τραυματιστεί η μεμβράνη. Η οστεοτομία πραγματοποιείται μέχρι να εμφανιστεί περιμετρικά του οστικού παραθύρου μία γαλαζωπή απόχρωση. Η ολοκλήρωσης της οστεοτομίας επιβεβαιώνεται με προσεκτική κρούση της οστικής νησίδας με κάποιο αμβλύ εργαλείο.
Μετά τη διάνοιξη, το οστικό παράθυρο είτε αφαιρείται (οστεοτομία ολικής αφαίρεσης), είτε αποχωρίζεται πλήρως από το περιβάλλον οστούν (οστεοτομία ολικής ανύψωσης), είτε διατηρεί σαν άρθρωση την άνω ακμή του (οστεοτομία αρθρωτού τύπου).
Ακολουθεί προσεκτική αποκόλληση της μεμβράνης του ιγμορείου και ώθηση του οστικού παραθύρου προς τα μέσα και πάνω. Έτσι δημιουργείται κενή οστική κοιλότητα κάτω από το βλεννογόνο του ιγμορείου και το ιγμόρειο άντρο διαθέτει πλέον ως νέο έδάφος το οστικό παράθυρο. Τα επόμενα στάδια τροποποιούνται ανάλογα με το αν τα εμφυτεύματα θα τοποθετηθούν άμεσα (ταυτόχρονα με την ανύψωση) ή έμμεσα (σε 6-9 μήνες).
1.1 Στην άμεση τοποθέτηση (1-stage) ακολουθούν τα εξής στάδια:
α) στην περίπτωση χρήσης οστικού μοσχεύματος με τη μορφή μικρών τεμαχίων ή gel,
Διάνοιξη των οστικών φρεατίων των εμφυτευμάτων με τη βοήθεια χειρουργικού νάρθηκα.
Τοποθέτηση του μοσχεύματος στο ανώτερο σημείο της κοιλότητας και συμπίεσή του προς το έσω τοίχωμα.
Τοποθέτηση των εμφυτευμάτων μέχρι τη μέση του μήκους τους, συμπληρωματική πλήρωση της κοιλότητας με μόσχευμα και τοποθέτηση των εμφυτευμάτων στην τελική τους θέση.
Τελική πλήρωση της κοιλότητας με μόσχευμα. Προσοχή απαιτείται σε όλη τη φάση της συμπύκνωσης του μοσχεύματος, ώστε να μην παραμείνουν κενά αλλά και να μη μετατοπισθούν τα εμφυτεύματα.
Τοποθέτηση μεμβράνης για την κάλυψη του οστικού παραθύρου.
Συρραφή του βλεννογονοπεριόστεου κρημνού με συνδιασμό
στρωματορραφών και διακεκομμένων ραφών.
β) στην περίπτωση χρήσης οστικού μοσχεύματος με τη μορφή ενός τεμαχίου
(block).
Διάνοιξη των οστικών φρεατίων των εμφυτευμάτων με τη βοήθεια χειρουργικού νάρθηκα. Τοποθέτηση του οστικού μοσχεύματος block, με τη
σπογγώδη επιφάνεια σε επαφή με το έδαφος του ιγμορείου. Συγκράτηση του οστικού μοσχεύματος block με κάποιο εργαλείο (π.χ. αποκολλητήρας) και σήμανσή του με την οδηγό εγγλυφίδα (pilot drill) δια μέσου των οστικών φρεατίων της φατνιακής ακρολοφίας.
Αφαίρεση του οστικού μοσχεύματος block και διάνοιξη ενός οστικού φρεατίου με την οδηγό εγγλυφίδα (pilot drill).
Επανατοποθέτηση του οστικού μοσχεύματος block στην οστική κοιλότητα και συγκράτησή του με κοχλιούμενο εξάρτημα (pin) 2 mm και αποκολλητήρα. Διάνοιξη των υπόλοιπων οστικών φρεατίων με την οδηγό εγγλυφίδα και επιπλέον συγκράτησή του με κοχλιούμενο εξάρτημα (pin) 2 mm. Περαιτέρω διάνοιξη των φρεατίων μέχρι το επιθυμητό εύρος.
Τοποθέτηση των εμφυτευμάτων περίπου 1 mm κάτω από τη φατνιακή ακρολοφία και χρήση βίδας κάλυψης μεγάλης διαμέτρου, ώστε να αποκτήσει κατά το δυνατό καλύτερη επαφή το οστικό μόσχευμα με την υπολειπόμενη φατνιακή ακρολοφία.
Πλήρωση των κενών διαστημάτων οστικά τεμάχια. Τοποθέτηση μεμβράνης για την κάλυψη του οστικού παραθύρου.
Συρραφή του βλεννογονοπεριόστεου κρημνού με συνδιασμό στρωματορραφών και διακεκομμένων ραφών.
1.2 Στην μεθύστερη τοποθέτηση (2-stage) ακολουθούν τα εξής στάδια:
Πλήρωση της κοιλότητας με μόσχευμα.
Τοποθέτηση μεμβράνης για την κάλυψη του οστικού παραθύρου.
Συρραφή του βλεννογονοπεριόστεου κρημνού με συνδιασμό στρωματορραφών και διακεκομμένων ραφών.
Τοποθέτηση εμφυτευμάτων στην οστικά αναγεννημένη περιοχή ύστερα από την πάροδο περίπου 6 μηνών.
Δημιουργία οστού στο ιγμόρειο χωρίς τοποθέτηση μοσχεύματος
Ο πνευματισμός του ιγμορείου είναι το αποτέλεσμα της απορρόφησης της φατνιακής απόφυσης μετά από την εξαγωγή των οπισθίων άνω δοντιών. Η ατροφική οπίσθια άνω γνάθος είναι μια περιοχή πρόκληση για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Εδώ και 2 δεκαετίες χρησιμοποιείται η ανύψωση του ιγμορείου με την χρήση διαφόρων υποκαταστάτων του οστού. Εκτός από την προσθήκη μοσχεύματος έχει αναφερθεί και οσχηματισμός νέου οστού μόνο με την αποκόλληση της μεμβράνης του ιγμορείου (Lundgren και συν. COIR 2004, Palma και συν. Clin Impl Dent Rel Res 2006, Nedir και συν. COIR 2006). Ετσι έγινε μια εργασία από τους Dong-Seok και συν. Impl Dent 2008) για να μελετήσει περισσότερο αυτήν την διαδικασία, δηλ. την τοποθέτηση εμφυτεύματος μετά την ανύψωση χωρίς μόσχευμα.
Στην μελέτη αυτή συμπεριλήφθησαν 10 ασθενείς, στους οποίους δεν υπήρχε παθολογία στο ιγμόρειο και το οστούν της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας ήταν από 1 έως 9 mm. (Μ.Ο 5 mm).
Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες, στην ομάδα Α τοποθετήθηκε μη απορροφήσιμη μεμβράνη στο οστικό παράθυρο, ενώ στην ομάδα Β επανατοποθετήθηκε το οστούν του παράθυρου (χρήση πιεζοηλεκτρισμού + fibrin adhensive). Μετά από μια περίοδο από 4 έως 8 μήνες (Μ.Ο 6 μήνες) έγινε βιοψία στην περιοχή του οστικού παράθυρου. Οι βιοψίες που έγιναν στην ομάδα Α και Β μετά από μια επούλωση 6 μηνών έδειξαν σχηματισμό νέου οστού σε όλες τις περιπτώσεις.
Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες, στην ομάδα Α τοποθετήθηκε μη απορροφήσιμη μεμβράνη στο οστικό παράθυρο, ενώ στην ομάδα Β επανατοποθετήθηκε το οστούν του παράθυρου (χρήση πιεζοηλεκτρισμού + fibrin adhensive). Μετά από μια περίοδο από 4 έως 8 μήνες (Μ.Ο 6 μήνες) έγινε βιοψία στην περιοχή του οστικού παράθυρου. Οι βιοψίες που έγιναν στην ομάδα Α και Β μετά από μια επούλωση 6 μηνών έδειξαν σχηματισμό νέου οστού σε όλες τις περιπτώσεις.
Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο λαμβάνει χώρα η δημιουργία νέου οστού δεν είναι πλήρως κατανοητός. Τα οστικά κύτταρα προέρχονται από τα οστικά τοιχώματα του ιγμορείου και η διαδικασία οστεογέννεσης είναι παρόμοια με αυτήν του μετεξακτικού φατνίου. Στην διαδικασία ανύψωσης του ιγμορείου εξαιρετική σημασία έχει η αποκόλληση της μεμβράνης από το εγγύς τοίχωμα επειδή τα μεσεγχυματικά κύτταρα μεταναστεύουν από το εκτεθειμένο τοίχωμα, δηλ. από τον μυελό των οστών κάτω από το τοίχωμα από ρωγμές που δημιουργούνται κατά την διαδικασία αποκόλλησης ή από το περιόστεο.
Με την αποκόλληση της μεμβράνης η κοιλότητα του ιγμορείου γεμίζει από το αιμόπηγμα, το οποίο λειτουργεί σαν ικρίωμα για τον σχηματισμό νέου οστού. Εννοείται ότι κατά την όλη διαδικασία θα πρέπει με κάθε τρόπο να αποφευχθεί η διάτρηση της μεμβράνης. Αυτή η διάτρηση πρέπει να αναφέρουμε ότι συμβαίνει στο 10 με 34 % των περιπτώσεων. Ο ρόλος που παίζει το μόσχευμα (όταν υπάρχει) σε αυτήν την διαδικασία είναι κατεξοχήν η διατήρηση χώρου για την οστεογέννεση αλλά αυτό στην προκειμένη περίπτωση όπου τοποθετείται και το εμφύτευμα εξυπηρετείται από το ίδιο το εμφύτευμα αλλά και το αιμόπηγμα. Γι’αυτό το λόγο η διάτρηση της μεμβράνης εμποδίζει την σταθερότητα του αιμοπήγματος και υπονομεύει την όλη διαδικασία. Εδώ μπορεί να βοηθήσει η τοποθέτηση μεμβράνης κολλαγόνου κάτω από την διάτρηση.
Συμπερασματικά και μόνο η αποκόλληση της μεμβράνης του ιγμορείου και η ταυτόχρονη τοποθέτηση εμφυτεύματος έχει σαν αποτέλεσμα τον σχηματισμό νέου οστού. Ο τρόπος απόφραξης του δημιουργηθέντος οστικού παράθυρου δεν επηρεάζει το αποτέλεσμα. Κλειδιά όμως για την επιτυχία είναι η καλή αρχική σταθερότητα του εμφυτεύματος, η ακεραιότητα της μεμβράνης και του αιμοπήγματος.
Ανοικτή και κλειστή ανύψωση ιγμορείου. Μερικές λεπτομέρειες
Όταν έχουμε να βάλουμε εμφυτεύματα στην οπίσθια περιοχή της άνω γνάθου έχει μεγάλη σημασία η ακριβής μέτρηση του ύψους της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας. Γενικά μπορούμε να πούμε ότι όταν το ύψος της απόφυσης είναι μικρότερο ή ίσο με 4 mm γίνεται πρώτα ανοικτή ανύψωση και τοποθέτηση των εμφυτευμάτων μετά 6-18 μήνες. Όταν το ύψος της ακρολοφίας είναι 4 με 6 mm μπορεί να γίνει ταυτόχρονη ανύψωση και τοποθέτηση εμφυτευμάτων, ενώ σε πάνω από 6 mm μπο0ρούμε να χρησιμοποιήσουμε την τεχνική των οστεοτόμων για την οποία κάναμε μια νύξη χθες και θα πούμε μερικά περισσότερα σήμερα.
Ανοικτή Ανύψωση
Αναφορικά με το πρωτόκολλο αντιμετώπισης όπως προτείνεται από τον Froum και συν. (Int J Per Res Dent 2006) για την προεγχειρητική αντιβίωση προτείνονται 500 mg Amoxycillin 1 ώρα πριν (εγώ δίνω 2gr 1 ώρα πριν) την επέμβαση και για τους αλλεργικούς προτείνεται 300 mg Clindamycin ). Ανάλογα με την ανατομία του ιγμορείου τοποθετούνται 3-10 g μοσχευματικού υλικού. Στην τεχνική της ανοικτής ανύψωσης για την οποία ήδη αναφερόμαστε η απορροφήσιμη μεμβράνη πάνω από το οστικό παράθυρο πρέπει να εκτείνεται τουλάχιστον 3 mm πέραν των ορίων αυτού με καλή προσαρμογή πάνω στο οστούν. Μετά το πέρας της επέμβασης συνεχίζεται η αντιβιοτική αγωγή για 10 μέρες (Amoxycillin 5000 mg X 3, Clindamycin 150 mg X 4). Επιπρόσθετα γίνονται και πλύσεις χλωρεξιδίνης 0,12 % για 2 εβδομάδες. Τα ράμματα αφαιρούνται 10 μέρες μετά την επέμβαση. Στις περιπτώσεις που υπάρχουν διατρήσεις της μεμβράνης του ιγμορείου αυτές επηρεάζουν σύμφωνα με την βιβλιογραφία την έκβαση (ο Wallace και συν. Int J Per Res Dent 2007, αναφέρει 100 % επιτυχία όταν δεν υπάρχει διάτρηση και 70 % όταν υπάρχει, επίσης ο Khoury JOMI 1998, αναφέρει 14 αποτυχίες στις 28 όπου υπήρχε διάτρηση της μεμβράνης). Βέβαια άλλοι δεν αναφέρουν διαφορές (Schwartz και συν. JOP 2004, Ardekian και Pikos Implant Dent 1999). Από μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας πάντως η πιθανότητα διάτρησης στις επεμβάσεις αυτές κυμαίνεται από 14-56 %.
Κλειστή ανύψωση
Αρκετό ενδιαφέρον παρουσιάζει η τεχνική που προτείνεται από τον Kang (Int J Per Res Dent 2008) σε περιπτώσεις όπου υπάρχει λιγότερο από 5 mm οστού:
- Η αρχική οστεοτομία γίνεται με στρόγγυλη εγγλυφίδα 2 mm σε βάθος 1 mm από το έδαφος του ιγμορείου
- Στην συνέχεια χρησιμοποιείται οστεοτόμος διαμέτρου 2.8 mm με ήπιες κατακόρυφες δυνάμεις (μικρότερης διαμέτρου οστεοτόμος αυξάνει τις πιθανότητες διάτρησης της μεμβράνης)
- Τοποθέτηση μοσχευματικού υλικού (μπορεί και αυτογενές) στην τρύπα της οστεοτομίας
- Επανεισαγωγή του οστεοτόμου διαμέτρου 2.8 mm και προώθησή του 2 mm βαθύτερα (το εργαλείο μπορεί να προωθείται 2 mm την φορά). Η προκαλούμενη αύξηση μπορεί να φτάσει τα 6 mm
- Αφού η κορυφή του οστεοτόμου φτάσει στο επιθυμητό βάθος (συνήθως 6 mm) διευρύνεται η οστεοτομία με έναν οστεοτόμο διαμέτρου 3.5 mm. Η ίδια διαδικασία επαναλαμβάνεται με την διάμετρο 4.2 mm.
- Τελικά τοποθετείται απορροφήσιμη μεμβράνη στο άνοιγμα της οστεοτομίας
- Αναμονή για επούλωση 6 μηνών πριν την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων
Επιπλοκές κατά την ανύψωση του ιγμορείου.Αντιμετώπιση
Επιπλοκές της επέμβασης ανύψωσης
· Ποσοστό διατρήσεων 30 %
Παράγοντες επιβαρυντικοί για διατρήσεις:
· Στενό ιγμόρειο
· Λεπτή μεμβράνη
· Ύπαρξη διαφραγμάτων
·
· Το παράθυρο να γίνεται πιο κοντά στο πρόσθιο τοίχωμα του ιγμόρειου ώστε να βλέπετε καλύτερα μια πιθανότερη διάτρηση που είναι πιο πιθανό να συμβεί εκεί.
· Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του πάχους της μεμβράνης και της πιθανότητας διάτρησης. Όταν το πάχος της μεμβράνης <1.5 mm η μεμβράνη είναι λεπτή.
Σχετικά με το διάφραγμα στο ιγμόρειο υπάρχει το άρθρο των Velasquez-Plata, D., L. R. Hovey, et al. (2002). “Maxillary sinus septa: a 3-dimensional computerized tomographic scan analysis.” Int J Oral Maxillofac Implants 17(6): 854-60.
· Το διάφραγμα είναι στο πλάγιο τοίχωμα χαμηλό και αυξάνει προς το εγγύς τοίχωμα του ιγμόρειου. Στην πανοραμική φαίνεται σαν μια λευκή γραμμή. Η ύπαρξη πολλαπλών διαφραγμάτων είναι σπάνια. Σπάνια χωρίζουν το ιγμόρειο σε τμήματα.
· Ενέργειες επι υπάρξεως διαφράγματος: δημιουργία μεγαλύτερου οστικού παράθυρου, πλήρης οστεοτομία με αφαίρεση της οστικής νησίδας, σχήμα του παράθυρου νεφροειδές (kidney-bean shaped window)
Τροποποίηση του σχήματος της οστεοτομίας
· Όταν το χρώμα κάτω από την οστεοτομία είναι λευκό αυτό σημαίνει ότι βρίσκομαι κοντά σε διάφραγμα ή στην φατνιακή ακρολοφία
· Κάνοντας στο οστούν μικρές οπές για να φανεί το υποκείμενο μπλέ και συνδέοντας τις δίνω στο παράθυρο το σωστό σχήμα
Διόρθωση των πιθανών διατρήσεων
· Οι διατρήσεις στο ανώτερο τμήμα είναι και οι πιο δύσκολες επειδή κινούνται προς το εγγύς τοίχωμα του ιγμορείου
· Εφάρμοσε την μεμβράνη ώστε να δημιουργήσεις μια νέα οροφή.
· Η μεμβράνη να μην ακουμπάει στο εγγύς τοίχωμα του ιγμόρειου ώστε να υπάρχει αρκετή αιμάτωση
· Οι διευθετήσεις στην μεμβράνη να γίνουν πριν την τοποθέτηση του μοσχεύματος
· Αν γίνει διάτρηση συνεχίζεται η αποκόλληση πίσω από την διάτρηση
· Αλλαγή την θέσης του οστικού παράθυρου ώστε να παρακαμφθεί η διάτρηση
· Απωθείται η διάτρηση στην κορυφή και τοποθετείται μεμβράνη από κάτω
· Μερικές φορές η μεμβράνη γλιστράει και πρέπει να σταθεροποιηθεί. Τρόποι σταθεροποίησης: δίπλωμα (folding), αναστροφή (tacking), συρραφή (suturing)
Συρραφή μεμβράνης
· Δημιουργία οπών στο οστούν, ανάρτηση της μεμβράνης με ράμμα Vicryl 3/0, ουσιαστικά με τα ράμματα δεν κλείνουν πλήρως οι οπές αλλά δημιουργείται ένα ικρίωμα με τα ράμματα
· Στην παρακάτω εργασία αναφέρονται ποσοστά επιτυχίας ανάλογα της ύπαρξης διάτρησης:Proussaefs, P., J. Lozada, et al. (2004). “Repair of the perforated sinus membrane with a resorbable collagen membrane: a human study.” Int J Oral Maxillofac Implants 19(3): 413-20.
Η επιβίωση των εμφυτευμάτων ήταν ανώτερη στις περιοχές χωρίς διάτρηση (100%) σε σύγκριση με αυτές στις οποίες ε(69.56%)
· Άλλη εργασία των Schwartz-Arad, D., R. Herzberg, et al. (2004). “The prevalence of surgical complications of the sinus graft procedure and their impact on implant survival.”J Periodontol 75(4): 511-6. Εδώ το ποσοστό επιτυχίας των εμφυτευμάτων ήταν 95,5 %.
Επιπλοκές
· Μετεγχειρητικό οίδημα
· Πιθανότητα φλεγμονής μέχρι 20 %
Προεγχειρητικά μέτρα προφύλαξης:
· Προεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών
· Καλή επιλογή περιστατικών
· Καλή εγχειρητική τεχνική
· Άλλο χειρουργικό σετ για ιγμόρειο από αυτό της τοποθέτησης εμφυτευμάτων
Αιτιολογία φλεγμονής:
· Προυπάρχουσα φλεγμονή του ιγμόρειου
· Φλεγμονή περιακρορριζικής, περιοδοντικής αιτιολογίας
· Επιμόλυνση του χειρουργικού πεδίου λόγω και του αυξημένου χρόνου επέμβασης
Αντιβιοτική προφύλαξη:
· Augmentin 500 mg X 7-10 μέρες
· Amoxicillin 500 mg X 7-10 μέρες
· Clindamycin 300 mg X 7-10 μέρες
· Εργασία των Wagenberg & Froum JOMI 2005;21:71-80 έδειξε ότι υπάρχει 3,3 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα αποτυχίας λόγω αυξημένης πιθανότητας φλεγμονής σε ασθενείς που δεν μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν πενικιλίνη μετεγχειρητικά λόγω αλλεργίας.
Φλεγμονές (όταν στην πανοραμική υπάρχει μαύρη τρύπα)
3 επίπεδα θεραπείας:
· αλλαγή του σχήματος των αντιβιοτικών
· χορήγηση αντιβιοτικών + τομή και παροχέτευση στο σημείο του κλυδασμού (αν δεν αλλάξει κάτι σε 2 μέρες προχωρούμε στο επόμενο επίπεδο)
· αφαίρεση του υλικού του μοσχεύματος + χορήγηση αντιβιοτικών. Η διαδικασία είναι η ίδια με την διαδικασία ανύψωσης, δεν τοποθετείται ούτε μεμβράνη, ούτε μόσχευμα. Μετά από 4 μήνες μπορούμε να ξαναεπέμβουμε με κρημνό μερικού πάχους ώστε να έχουμε να κάνουμε με ένα παχύ μαλακό ιστό.
- Βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις που αφορούν την επιβίωση των εμφυτευμάτων σε ανυψώσεις ιγμόρειου:
1. Wallace, S. S. and S. J. Froum (2003). “Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review.” Ann Periodontol 8(1): 328-43.
Η ανασκόπηση αυτή μελέτησε το ποσοστό επιβίωσης των εμφυτευμάτων στην οπίσθια άνω γνάθο μετά από ανύψωση ιγμορείου και χωρίς αυτήν. Στα κριτήρια που τέθηκαν ήταν εργασίες με τουλάχιστον 20 επεμβάσεις με μια περίοδο ελέγχου τουλάχιστον 1 χρόνο. Το ποσοστό επιβίωσης των εμφυτευμάτων σε ιγμόρεια ανυψωμένα με την τεχνική του παράθυρου και χρήση μεμβράνης κυμάνθηκε μεταξύ 61.7% και 100%, με έναν μέσο όρο 91.8%. Τα ποσοστά επιβίωσης των εμφυτευμάτων σε ανύψωση ήταν παρόμοια με αυτά χωρίς. Τα αδρά εμφυτεύματα έχουν υψηλότερα ποσοστά επιβίωσης από τα τορνευτά. Τα εμφυτεύματα σε ιγμόρεια ανυψωμένα με χρήση κοκκιωδών μοσχευμάτων είχαν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης από αυτά με τοποθέτηση μπλοκ. Τα ποσοστά επιβίωσης ήταν καλύτερα με την τοποθέτηση μεμβράνης στο οστικό παράθυρο. Η χρήση των αυτογενών μοσχευμάτων δεν επηρέασε ρα ποσοστά επιβίωσης. Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στις διαδικασίες άμεσης και καθυστερημένης τοποθέτησης, και τον τύπο της αδρής επιφάνειας. Δεν υπάρχει αρκετή πληροφορία για να τεκμηριώσει τα αποτελέσματα της χρήσης των αιμοπεταλιακών PRP.
2. Del Fabbro, M., T. Testori, et al. (2004). “Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus.” Int J Periodontics Restorative Dent 24(6): 565-77.
Συστηματική μελέτη της βιβλιογραφίας από 1986 με 2002 για τα ποσοστά επιβίωσης τωνριζόμορφων εμφυτευμάτων σε ανυψωμένα ιγμόρεια. Τα συνολικά ποσοστά επιβίωσης σε 39μελέτες ήταν 91.49%. Η βάση δεδομένων αφορούσε 6,913 εμφυτεύματα σε 2,046 ασθενείς με χρόνο ελέγχου της φόρτισής τους από 12 σε 75 μήνες. Τα ποσοστά επιβίωσης των εμφυτευμάτων ήταν 87.70% με χρήση μοσχευμάτων 100% αυτογενούς οστού, 94.88% με σύνδεση αυτογενούς οστού με διάφορα υποκατάστατα του οστού και 95.98% με χρήση μόνο υποκατάστατων του οστού.
· Βλέπουμε σε αυτές τις εργασίες 3 παράγοντες που εμπλέκονται στα ποσοστά επιτυχίας των εμφυτευμάτων: το μόσχευμα (προτιμότερο το τεμαχισμένο-particulate), ο τύπος του εμφυτεύματος (προτιμότερη η τραχειά επιφάνεια με ποσοστό 94,6 %) και η τοποθέτηση η μη μεμβράνης. Σε σχέση με την τοποθέτηση μεμβράνης υπάρχουν εργασίες που τεκμηριώνουν την χρήση της όπως αυτές των:
· Tarnow 2000 (με μεμβράνη 100 %, χωρίς 92,6 % )
· Τawil 2001 ( με μεμβράνη 93,1%, χωρίς 78,1 % )
· Froum 1998 ( με μεμβράνη 99,2%, χωρίς 96,3 % )
· Wallace, S. S., S. J. Froum, et al. (2005). “Sinus augmentation utilizing anorganic bovine bone (Bio-Oss) with absorbable and nonabsorbable membranes placed over the lateral window: histomorphometric and clinical analyses.” Int J Periodontics Restorative Dent 25(6): 551-9. Σε αυτήν την εργασία βρήκαν ότι ο συνδυασμός τεμαχισμένου οστού και μεμβράνης δίνει ποσοστά επιτυχίας 93,6 % (χωρίς μεμβράνη 88,7 %).
Τα ποσοστά επιτυχίας από τον συνδυασμό αδρής επιφάνειας εμφυτεύματος και τεμαχισμένου οστού και μεμβράνης ήταν 98,6 %.
Δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στα ποσοστά επιτυχίας από την τοποθέτηση αυτόλογου οστού, συνθετικού (bone replacement graft), τύπου επιφάνειας εμφυτεύματος (πλήν των τορνευτών-machined), και του χρόνου στον οποίο έγινε η φόρτιση των εμφυτευμάτων (περίπου στον ένα χρόνο).
Τα χαρακτηριστικά του ξενομοσχεύματος είναι:
1. οστεοαγωγιμότητα (osteoconductive)
2. απορροφάται αργά (στους 6-12 μήνες παραμένει αναλλοίωτο το 28 %, η δημιουργία ζωτικού οστού με το Bio-Oss είναι 23 %)
3. δεν εμπλέκεται στην διαδικασία της οστεοενσωμάτωσης (ο Τarnow έδειξε ότι δεν υπάρχει ξενομόσχευμα σε επαφή με την επιφάνεια του εμφυτεύματος)
Όταν υπάρχει 1 mm οστό στην φατνιακή απόφυση η διαφορά του αυτογενούς από το ξενομόσχευμα είναι στον χρόνο αναμονής που για το αυτογενές είναι 9 μήνες ενώ για το ξενομόσχευμα μπορεί να είναι 10-12 μήνες.
Τα πλεονεκτήματα των ξενομοσχευμάτων:
· σχηματισμός οστού 25 %
· το 25 % παραμένει μετά 1 χρόνο
· δεν εμπλέκεται στην διαδικασία της οστεοενσωμάτωσης
· το μέγεθος των τεμαχίων του επιτρέπει την ανάπτυξη αγγειακής τροφοδοσίας
· Δεν υπάρχουν διαφορές από την χρήση του Bio-Oss στην ανύψωση ιγμορείου είτε με απορροφήσιμη ή μη μεμβράνη όπως φαίνεται από την εργασία των Wallace, S. S., S. J. Froum, et al. (2005). “Sinus augmentation utilizing anorganic bovine bone (Bio-Oss) with absorbable and nonabsorbable membranes placed over the lateral window: histomorphometric and clinical analyses.” Int J Periodontics Restorative Dent 25(6): 551-9. Σε σχέση με την επιβίωση των εμφυτευμάτων δεν υπάρχουν επίσης διαφορές (97,6 % με 97,8 %)
· Το περιόστεο δεν είναι οστεογεννητικό
· Αν χρησιμοποιείς μπλόκ μοσχεύματος μπορείς και να μην χρησιμοποιήσεις μεμβράνη (ή και μπορείς)
· Μην χρησιμοποιείτε το αφαλατωμένο κατεξυγμένο και αποξηραμένο οστούν (demineralizedfreezed dried bone) διότι έχει αποδειχτεί ότι χάνεται το 30 % του όγκου του μοσχεύματος και εμείς στην οστική αναγέννηση χρειαζόμαστε το ανόργανο του οστού.
· Οι Cho et al σε εργασία που υποβλήθηκε για δημοσίευση το JPRD Sept 2005 βρήκαν ότι σε σχέση με την επιφάνεια του εμφυτεύματος τα ποσοστά επιτυχίας ήταν για την αδρή επιφάνεια 95,6 % και στην λεία επιφάνεια 70,2 %. Αναλυτικά σε σχέση με το είδος της επιφάνειας ήταν ΗΑ 90 %,SLA 96,1 %, TPS 94,7 %, Ti-blasted 96,4 %.
· Όλες οι διαδικασίες για την ανύψωση των ιγμόρειων μπορούν να γίνουν με 3 εργαλεία
· Έχουν προταθεί νέοι τρόποι για την αύξηση του οστού, το PRP και η βιομιμητική (biomimetics)
To PRP στην ανύψωση του ιγμόρειου
Η υπάρχουσα μαρτυρία δεν είναι επαρκής που να υποστηρίζει την χρήση του με επιτυχία
1. Froum, S. J., S. S. Wallace, et al. (2002). “Effect of platelet-rich plasma on bone growth and osseointegration in human maxillary sinus grafts: three bilateral case reports.” Int J Periodontics Restorative Dent 22(1): 45-53. Η ιστομορφομετρική μελέτη έδειξε ότι η προσθήκη platelet-rich plasma στα μοσχεύματα δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά είτε στην δημιουργία ζωντανού οστού .η στην επαφή οστού-εμφυτεύματος
2. Raghoebar, G. M., J. Schortinghuis, et al. (2005). “Does platelet-rich plasma promote remodeling of autologous bone grafts used for augmentation of the maxillary sinus floor?” Clin Oral Implants Res 16(3): 349-56. Σε αυτήν την μελέτη δεν παρατηρήθηκε κανένα πλεονέκτημα της δράσης του PRP στην επούλωση και την αναδιοργάνωση του οστού. Η εργασία προτείνει ότι το PRP δεν έχει επιπρόσθετη συμβολή στην προώθηση της επούλωσης σε ελλείματα μη κρίσιμου μεγέθους.
· Η μεμβράνη που γίνεται από το PRP δεν αποτελεί έναν φραγμό για τις διαδικασίες της οστεογέννεσης
· Οι Boyne et al, εργασία υποβληθείσα στο JOMI 2005, υποστηρίζουν ότι μόνο το 83-88 % έχει την επαρκή πυκνότητα οστού για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων
· Άλλοι τρόποι που υπόσχονται πολλά για το μέλλον είναι το PDGF-β και τα μεσεγχυματικά κύτταρα (mesenchymal stem cells)
· Στην αισθητική ζώνη τοποθετούμε στενά κατά το δυνατόν εμφυτεύματα.
· Όταν η απόσταση του οστού από το μεσοδόντιο σημείο επαφής είναι <5 mm το πάχος της μεσοδόντιας θηλής είναι κατά μέσο όρο 3,4 mm.
· Στην αισθητική περιοχή για την διατήρηση της θηλής μην βάζετε εμφυτεύματα το ένα δίπλα στο άλλο αλλά είναι προτιμότερα τα κρεμαστά δόντια στα εμφυτεύματα για την αποκατάσταση.
Σχεδιασμός του κρημνού για την ανύψωση του ιγμορείου
Τομή στην κορυφή της φατνιακής απόφυσης ή ελαφρά υπερώια. Σε καμία περίπτωση η τομή δεν πρέπει να βρίσκεται κοντά ή πάνω στην οστεοτομία, την μεμβράνη ή το οστικό παράθυρο.
Υπάρχουν διάφοροι τρόποι πρόσβασης στο ιγμόρειο:
· Ο μεντεσές πάνω (superior hinge)
· Πλήρης αφαίρεση της οστικής νησίδας (complete)
· Διόρθωση του ύψους αποκόλλησης προς τα πάνω (elevated)
· Με πιεζοχειρουργική
Hinge osteotomy
Περιγράφηκε από: Wood, R. M. and D. L. Moore (1988). “Grafting of the maxillary sinus with intraorally harvested autogenous bone prior to implant placement.” Int J Oral Maxillofac Implants3(3): 209-14.
· Με ένα μολύβι Νο 2 γίνεται το σχέδιο της οστεοτομίας
· Διαμάντι # 8 (diamond carbide) και φαίνεται από κάτω η σκιά της μεμβράνης. H εγγλυφίδα πηγαίνει μπρος-πίσω και όχι προς τα μέσα. Στο οπίσθιο τμήμα του παράθυρου το οστούν είναι παχύτερο και η αύλακα θέλει περισσότερο εύρος για καλύτερη ορατότητα.
· Στα μεμονωμένα δόντια δεν υπάρχει αρκετός χώρος για την δημιουργία του παράθυρου και υπάρχει και το πρόβλημα των ακρορριζίων των διπλανών δοντιών.
· Εργαλείο Hu-Friendy KRA-3 (currete) όχι το οξύ άκρο, πίεση με το πίσω μέρος του εργαλείου. Το εργαλείο πρέπει να είναι σε συνεχή επαφή με το οστούν. Αν βλέπεις ότι υπάρχει τάση στην μεμβράνη (tension lines) πρόσεχε μην σχιστεί η μεμβράνη
· Εργαλείο Hu-Friendy IMP7044K (wider, bigger, longer)
· Μέγεθος παράθυρου περίπου 10-20 mm. Δεν υπάρχει κανένα βραβείο για ένα μικρό παράθυρο. Υπάρχει καλύτερη πρόσβαση με μια ευρεία οστεοτομία
· Εργαλείο Hu-Friendy CS6562 K13 στο εγγύς τοίχωμα του ιγμόρειου.
· Τοποθέτηση του μοσχεύματος με σύριγγα, λίγο στεγνό-λίγο υγρό. Γεμίζουμε πρώτα το πρόσθιο τοίχωμα επειδή είναι στενό. Μετά αποδίδουμε το παρειακό περίγραμμα με την πλήρωση του υλικού. Η ύγρανση γίνεται με το αίμα του ασθενούς.
· Συρραφή. Προσοχή στην επαναφορά του κρημνού να μην φύγει από την θέση της η μεμβράνη.
Σχέδιο της οστεοτομίας
· Η απελευθέρωση της μεμβράνης γίνεται με το εργαλείο KRA-3
Complete osteotomy
· H πρώτη αναφορά: Boyne, P. J. and R. A. James (1980). “Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone.” J Oral Surg 38(8): 613-6.
· Αφορά την πλήρη αφαίρεση του οστικού παράθυρου.
· Εφαρμόζεται στις περιπτώσεις ύπαρξης διαφραγμάτων στο ιγμόρειο. Γενικά υπάρχει καλύτερη πρόσβαση, βλέπεις καλύτερα αυτό που κάνεις.
·
Elevated osteotomy
· Μπορώ να τοποθετήσω το μόσχευμα μου σε ψηλότερη θέση.
· Μια ένδειξη είναι η ύπαρξη της οπίσθιας φατνιακής αρτηρίας, όπου το αγγείο είναι στο πλάγιο τοίχωμα του ιγμόρειου.
· Για τις αναστομώσεις της αρτηρίας: Solar, P., U. Geyerhofer, et al. (1999). “Blood supply to the maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedures.” Clin Oral Implants Res 10(1): 34-44.
· Σε αιμορραγία από την διάτρηση της αρτηρίας συνεχίζουμε να δουλεύουμε αποκολλώντας την μεμβράνη του ιγμόρειου, βάζουμε το μόσχευμα και στην συνέχεια σταματά το αίμα. Δεν γνωρίζουμε αν αυτό οφείλεται στο μόσχευμα ή στο ότι μετά από 20 λεπτά που κρατά αυτή η διαδικασία αυτό θα συνέβαινε ούτως ή άλλως. Κανείς από τους ασθενείς πάντως δεν αιμορράγησε μετά την αποχώρησή του από το ιατρείο.
Αποκόλληση της μεμβράνης του ιγμόρειου
· Ο σχηματισμός οστού στο ιγμόρειο είναι 1 mm το μήνα. Το ιγμόρειο μπορεί να έχει εύρος 30 mm, ιδιαίτερα στην οπίσθια περιοχή που είναι περισσότερο ευρύ. Ο όγκος του τοποθετούμενου μοσχεύματος για εμφύτευμα 15 mm είναι 5,46 cc.
· Τι πρέπει να προσέχουμε στην αποκόλληση της μεμβράνης: Η αναπνοή του ασθενούς σπρώχνει την μεμβράνη από την πίεση του αέρα και αυτό μειώνει τον ελεύθερο χώρο για την οστική αναγέννηση. Επειδή το ακρορρίζιο του εμφυτεύματος είναι κοντά στο εγγύς τοίχωμα του ιγμόρειου αν δεν σηκωθεί σωστά η μεμβράνη τρυπώντας για να βάλουμε το εμφύτευμα μπορεί να βρεθούμε στον αέρα. Χρειάζεται σε κάθε περίπτωση καλή αναρρόφηση μέσα στο ιγμόρειο για να έχουμε καλή ορατότητα.
· Δεν υπάρχουν από την διαδικασία της ανύψωσης του ιγμόρειου επιπτώσεις στην λειτουργία του ιγμόρειου όπως φαίνεται και από την εργασία τωνTimmenga, N. M., G. M. Raghoebar, et al.(2003). “Maxillary sinus floor elevation surgery. A clinical, radiographic and endoscopic evaluation.” Clin Oral Implants Res 14(3): 322-8.
· Δεν υπάρχουν επίσης επιπτώσεις στην φώνηση όπως φαίνεται από την εργασία των Tepper, G., R. Haas, et al. (2003). “Effects of sinus lifting on voice quality. A prospective study and risk assessment.” Clin Oral Implants Res 14(6): 767-74.
Μεγιστοποίηση της ωρίμανσης του μοσχεύματος
· Περιόρισε τον όγκου του απαιτούμενου μοσχεύματος
· Δημιουργία αρκετά μεγάλου παράθυρου για την χωρίς επιπλοκές ανύψωση της μεμβράνης του ιγμόρειου. Είναι καλύτερα να θυσιάζεις οστούν.
· Ανύψωσε την μεμβράνη από το εγγύς τοίχωμα
· Τοποθέτησε μεμβράνη πάνω από το οστικό παράθυρο.
