Δευτέρα, 21 Μαρτίου 2011

Ο Ρόλος Της Ενσυνείδητης Καταστολής Στην Οδοντιατρική

Η προοπτική επίσκεψης στον οδοντίατρο προκαλεί σε πολλούς ασθενείς μια κατάσταση ανησυχίας, η οποία και αποτρέπει έναν μεγάλο αριθμό αυτών από την παρουσία στο ιατρείο.

Πάνω από το 45% των ενηλίκων στη Μεγάλη Βρετανία εμφανίζουν κάποια μορφή συναισθηματικής διαταραχής όταν πρέπει να επισκεφτούν οδοντίατρο η οποία εκδηλώνεται είτε ως φοβία, με αποτέλεσμα την απόλυτη αποφυγή οδοντιατρικής περίθαλψης, είτε ως έντονες αγχώδεις εκδηλώσεις κατά την διάρκεια της θεραπείας. 

Τα άτομα αυτά, παρουσιάζουν συνήθως χρόνια οδοντιατρικά προβλήματα τα οποία παραμένοντας αθεράπευτα για πολλά χρόνια επιδεινώνονται συνεχώς.

Για την αντιμετώπιση των καταστάσεων αυτών έχουν χρησιμοποιηθεί ευρύτατα ψυχολογικές τεχνικές, που ξεκινούν από άτυπες και κοινής λογικής μεθόδους (διακόσμηση-χρωματισμός ιατρείου, απαλή μουσική κ.τ.λ.) προχωρούν σε πιο συστηματοποιημένες τεχνικές ελέγχου της συμπεριφοράς όπως η ακολουθία «πές, δείξε, κάνε και φτάνουν μέχρι και την ύπνωση». Ένας αριθμός ασθενών που δεν ανταποκρίνονται στις ψυχολογικές τεχνικές είναι δυνατόν σήμερα να αντιμετωπισθούν στο οδοντιατρείο με την βοήθεια της ενσυνείδητης καταστολής.

Ως ενσυνείδητη καταστολή ορίζεται η καταστολή της συνείδησης που επιτυγχάνεται με την χρήση φαρμάκων κατά την διάρκεια της οποίας ο ασθενής αντιδρά αποφασισιτικά σε φωνητικές εντολές είτε μόνος είτε μετά από διέγερση με ελαφριά επαφή. Καμία επέμβαση δεν χρειάζεται για να διατηρηθούν ανοικτοί οι αεραγωγοί τους ασθενούς και η αναπνοή είναι αυτόματη και επαρκής. Η καρδιοαγγειακή λειτουργία διατηρείται σε φυσιολογικά πλαίσια.

Τα φάρμακα και οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται για να επιτευχθεί η καταστολή έχουν ένα ευρή φάσμα ασφαλείας έτσι ώστε η απώλεια της συνείδησης κατά την διάρκεια της οδοντιατρικής θεραπείας να είναι απίθανη. Το επίπεδο της καταστολής είναι τέτοιο ώστε ο ασθενής, διατηρεί την συνείδησή του και τα προστατευτικά αντανακλαστικά του, μπορεί να καταλαβαίνει και να ανταποκρίνεται σε φωνητικές εντολές.

Όποιος ορισμός και να χρησιμοποιηθεί γίνεται κατανοητό ότι σκοπός της ενσυνείδητης καταστολής είναι να κρατήσει τον ασθενή σε μια κατάσταση πλήρους ηρεμίας, να του δημιουργήσει αισθήματα εμπιστοσύνης και ζεστασιάς, να τον απομονώσει από την πραγματικότητα του ιατρείου. Η απώλεια της συνείδησης αποτρέπεται και ο ασθενής παραμένει συνεργάσιμος.

Φαρμακευτικές Ουσίες Που Χρησιμοποιούνται Στην Οδοντιατρική Για Την Επίτευξη Ενσυνείδητης Καταστολής

Πρωτοξείδιο του αζώτου: Το πρωτοξείδιο του αζώτου αποτελεί ένα μη ερεθιστικό άχρωμο αέριο με γλυκιά οσμή, το οποίο χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με οξυγόνο ως αναλγητικό, αγχολυτικό, και αναισθητικό μέσον. Χορηγείται με ειδική συσκευή η οποία διαθέτει σύστημα αποτροπής μόλυνσης του οδοντιατρείου.

Βενζοδιαζεπίνες: Οι βενζοδιαζεπίνες έχουν αγχολυτική, μυοχαλαρωτική και αντισπασμωδική δράση, ενώ η αμνησία που προκαλείται μετά την χορήγησή τους αποτελεί ένα ακόμα χαρακτηριστικό τους. Οι βενζοδιαζεπίνες μεταβολίζονται στο ήπαρ και αποβάλλονται από τα νεφρά. Σήμερα στην οδοντιατρική χρησιμοποιούνται η μιδαζολάμη, με την μοφή υδατικού διαλύματος για ενδοφλέβια και ενδομυϊκή χρήση, με την μορφή σιροπιού και ρινικού σπρέι, η τεμαζεπάμη και η τριαζολάμη για χορήγηση από το στόμα, ενώ η χρήση της διαζεπάμης έχει περιοριστεί αρκετά.

Ενδείξεις χρήσης της ενσυνείδητης καταστολής: Το πρωτοξείδιο του αζώτου ενδείκνυται για την αντιμετώπιση του άγχους που προκαλεί η επίσκεψη στο οδοντιατρείο και αποτελεί το κυριότερο μέσο καταστολής στα παιδιά, πάντα σε συνδυασμό με μεθόδους ελέγχου της συμπεριφοράς. Το αέριο μπορεί να χρησιμοποιηθεί, είτε για «προληπτική» καταστολή σε παιδιά που εμφανίζονται συνεργάσιμα αλλά έχουν να αντιμετωπίσουν μια πιο δύσκολη κατάσταση όπως ορθοδοντικές εξαγωγές, είτε σε μη συνεργάσιμα παιδιά λόγω προηγούμενης κακής εμπειρίας, χαρακτήρα ή και γενικότερης οικογενειακής στάσης απέναντι στην οδοντιατρική θεραπεία. Η μικρότερη ηλικία για την χρήση του πρωτοξειδίου είναι τα τρία χρόνια έτσι ώστε να είναι δυνατή η συνεργασία του παιδιού με τον οδοδντίατρο κατά την διάρκεια της θεραπείας.

Μια ακόμα ένδειξη της καταστολής με πρωτοξείδιο είναι οι ενήλικες ασθενείς με φοβία στις
βελόνες. Σε πολλές περιπτώσεις το επίπεδο της καταστολής και της αναλγησίας που επιτυγχάνεται με την χρήση του αερίου επιτρέπει, είτε τη χρήση της σύριγγας με τοπικό αναισθητικό, είτε τον καθετηριασμό για την χρήση ενδοφλέβιων κατασταλτικών φαρμάκων.

Ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία, άσθμα μπορούν να ωφεληθούν. Σε άτομα με καλά ελεγχόμενη συστηματική διαταραχή όπως ελαφρά στηθάγχη, ελεγχόμενη υπέρταση η άσθμα που επιδεινώνεται σε καταστάσεις stress, ενδείκνυται η χρήση ενσυνείδητης καταστολής, είτε με την χρήση πρωτοξειδίου αζώτου, είτε με την χρήση των βενζοδιαζεπινών, καθώς έτσι ελαττώνεται η φυσιολογική αντίδραση στο stress.

Έτσι μπορεί να αποφευχθεί ή τουλάχιστον να ελαττωθεί η πιθανότητα μιας στηθαγχικής κρίσης, μίας κρίσης άσθματος ή και της ανόδου της πίεσης του αίματος. Οι βενζοδιαζεπίνες χρησιμοποιούνται σήμερα για την καταστολή κυρίως ενηλίκων και η ενδοφλέβια χορήγησή τους αποτελεί τον πιο αποτελεσματικό τρόπο για την αντιμετώπιση ατόμων με φοβία απέναντι στην οδοντιατρική θεραπεία.
Ένδειξη για την χρήση τους αποτελούν και σπαστικές καταστάσεις, όπως η νόσος του Parkinson, όπου ο ασθενής θέλει να συνεργασθεί, αλλά είναι αδύνατον λόγω της καταστασής του.

Αντενδείξεις χρήσης της ενσυνείδητης καταστολής: Στις αντενδείξεις για την καταστολή με το πρωτοξείδιο του αζώτου περιλαμβάνεται κάθε κατάσταση που διαταράσσει την ανεμπόδιστη είσοδο του μίγματος των αερίων στους πνεύμονες. Έτσι, καταστάσεις όπως η βρογχίτιδα, το εμφύσημα, οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις της ρινός, αλλά και η γρίπη ή το κοινό κρυολόγημα αποτελούν αντενδείξεις χρήσης του πρωτοξειδίου του αζώτου.

Ακόμα η χρήση του αερίου αντενδείκνυται κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης καθώς το πρωτοξείδιο του αζώτου αναστέλλει την σύνθεση του DNA και μπορεί να οδηγήσει σε τερατογένεση. Επίσης άτομα με πρόσφατο έμφραγμα και η μη ελεγχόμενη υπέρταση αποτελούν αντένδειξη.
Αντένδειξη για την χρήση της μιδαζολάμης αποτελεί και η αλλεργία στις βενζοδιαζεπίνες, η κύηση ιδιαίτερα κατά το πρώτο τρίμηνο και ο θηλασμός, καθώς η μιδαζολάμη εκκρίνεται στο μητρικό γάλα. Σε παχύσαρκα άτομα που παρουσιάζουν ιδιαίτερη δυσκολία στην εύρεση φλέβας και σε ηλικιωμένους με εύθραυστες φλέβες καλό είναι να αποφεύγεται η ενδοφλέβια χορήγηση, ενώ άτομα με προβληματική νεφρική και ηπατική λειτουργία μπορεί να παρουσιάζουν απρόβλεπτη ευαισθησία στην καταστολή με βενζοδιαζεπίνες και πρέπει να αντιμετωπίζονται με προσοχή. Η βαριά μυασθένεια καθώς και οι άλλες μυοπάθειες αποτελούν απόλυτη αντένδειξη χρήσης των βενζοδιαζεπινών καθώς η χορήγηση τους μπορεί να οδηγήσει σε καταστολή της αναπνοής και άπνοια.

Οι αλληλεπιδράσεις των βενζοδιαζεπινών με άλλα φάρμακα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, καθώς μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή αναπνευστική και καρδιοαγγειακή καταστολή. Αλληλεπίδραση μπορεί να υπάρχει με Αλκοόλ, Αναλγητικά, Αντιβακτηριδιακά, Αντικαταθλιπτικά, Αντιεπιληπτικά, Αντισταμινικά, Αντιυπερτασικά, Αντιψυχωσικά, Αντιελκωτικά.
Τα παιδιά παρουσιάζουν απρόβλεπτη συμπεριφορά στην χορήγηση βενζοδιαζεπινών με αποτέλεσμα να γίνονται βίαια ή επιθετικά σε αρκετές περιπτώσεις και είναι καλύτερο να αντιμετωπίζονται με πρωτοξείδιο του αζώτου.
Οι ασθενείς που καταστέλλονται με την χορήγηση βενζοδιαζεπινών πρέπει να φεύγουν από το ιατρείο με συνοδεία. Ασθενείς που, για κοινωνικούς λόγους δεν μπορούν να εξασφαλίσουν την συνοδεία ενός ενήλικα, δεν πρέπει να καταστέλλονται με βενζοδιαζεπίνες.

Τέλος, ψυχολογικά ανώριμα άτομα ή άτομα που παρουσιάζουν μια απόλυτα αρνητική συμπεριφορά απέναντι στην οδοντιατρική θεραπεία, επιδεικνύουν την ίδια αρνητική συμπεριφορά όταν κατασταλούν και κάνουν την εκτέλεση της οδοντιατρικής θεραπείας αδύνατη.

Συμπέρασμα: Η ενσυνείδητη καταστολή αποτελεί σήμερα ένα πολύ αποτελεσματικό και ασφαλή τρόπο αντιμετώπισης του άγχους και της φοβίας που αισθάνονται πολλοί από τους ασθενείς, όταν πρόκειται να επισκεφθούν το οδοντιατρείο. Το μίγμα πρωτοξειδίου του αζώτου και οξυγόνου μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες και πάντα σε συνδυασμό με τεχνικές ελέγχου της συμπεριφοράς για να έχει το μέγιστο αποτέλελσμα. Απόλυτες αντενδείξεις για την χρήση του αερίου δεν υπάρχουν, ενώ η ασφάλεια του είναι αποδεδειγμένη μετά από χρήση σαράντα χρόνων στην οδοντιατρική.

Οι βενζοδιαζεπίνες, με κυριότερο εκπρόσωπο τους την μιδαζολάμη χρησιμοποιούνται για την καταστολή κυρίως ενηλίκων και η ενδοφλέβια χορήγησή της είναι αυτή που χρησιμοποιείται περισσότερο στη σύχρονη οδοντιατρική πράξη. Αποτελούν έναν πολύ αποτελεσματικό τρόπο ενσυνείδητης καταστολής. Η δράση τους αναστρέφεται ταχέως με την χορήγηση της φλουμαζενίλης.
Ο οδοντίατρος αλλά και το προσωπικό του ιατρείου θα πρέπει να έχουν την κατάλληλη εκπαίδευση. 

Παρά το γεγονός ότι η χρήση της ενσυνείδητης καταστολής είναι αξιοσημείωτα ασφαλής η γνώση, η εμπειρία και ο κατάλληλος εξοπλισμός του ιατρείου είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για την εφαρμογή της. Η ύπαρξη φιάλης οξυγόνου του παλμικού οξύμετρου, το στηθοσκόπιο, το σφυγμομανόμετρο και τους αεραγωγούς Guedel σε διάφορα μεγέθη, συμπληρώνουν τον ελάχιστο εξοπλισμό που είναι απαραίτητος για την ασφαλή χρήση της ενσυνείδητης καταστολής στο οδοντιατρείο.



Πηγή: www.akesios.gr