Α)ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΟΜΑΤΟΣ
Ο πόνος που ακολουθεί τις χειρουργικές επεμβάσεις στόματος, είναι πολύ συχνό σύμβαμα στην οδοντιατρική πράξη. Μελέτες έχουν δείξει, ότι ο μετεγχειρητικός πόνος αναφέρεται από περισσότερους από το 65% των ασθενών στο πρώτο 48ωρο[ και είναι ήπιος ή ισχυρός.
Γι’ αυτό το λόγο, ο έγκαιρος και αποτελεσματικός έλεγχός του, πρέπει να αποτελεί κύριο μέλημα των οδοντιάτρων. Σε έρευνα στην Μ. Βρετανία με ερωτηθέντες επαγγελματίες οδοντιάτρους, φάνηκε ότι το 70% περίπου αυτών, θεωρεί ότι ο μετεγχειρητικός πόνος, αποτελεί σοβαρό πρόβλημα μετά την αποχώρηση των ασθενών και ότι το 90% αναγκάζεται να προμηθεύσει τους ασθενείς με αναλγητικά φάρμακα.
Όπως είναι γνωστό, η αιτία του πόνου μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, είναι η ανάπτυξη φλεγμονώδους αντίδρασης και οιδήματος στην περιοχή της επέμβασης, τα οποία με την σειρά τους εξαρτώνται από το ιατρογενές τραύμα και την διάρκεια της επέμβασης. Η μεγάλης έκτασης κάκωση των ιστών καθώς και ο αυξημένος αριθμός των δοντιών που περιλαμβάνονται στην επέμβαση, προκαλούν αυξημένο οίδημα και πόνο, όπως φαίνεται και από μελέτες που αφορούν εξαγωγές εγκλείστων 3ωνγομφίων κάτω γνάθου, μη χειρουργικές εξαγωγές, τοποθέτηση εμφυτευμάτων και ακρορριζεκτομές.
Μία έρευνα δείχνει, ότι μετά από την τοποθέτηση 510 εμφυτευμάτων σε 234 ασθενείς, η εμφάνιση έντονου πόνου, σχετίζεται με τον βαθμό δυσκολίας του χειρουργικού περιστατικού. Η εκτεταμένη οστεοτομία οδηγεί σε μεγαλύτερη μετεγχειρητική φλεγμονή και επομένως ισχυρότερο πόνο. Πολλές έρευνες έχουν δείξει ότι ο πόνος αυτός που είναι καθαρά φλεγμονώδους αιτιολογίας, είναι αυξημένος το πρώτο 48ωρο και μειώνεται αισθητά τις επόμενες ημέρες μέχρι την πλήρη απουσία του περίπου στην 7η ημέρα (στην πλειονότητα των περιστατικών και βέβαια με εξαίρεση την ανάπτυξη μόλυνσης στη περιοχή) . Αυτά τα συμπεράσματα, μας καθοδηγούν να σκεφτούμε την αναγκαιότητα του επαρκούς ελέγχου της φλεγμονής, για να έχουμε ικανοποιητικού βαθμού μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, ο οποίος επηρεάζει κατά πολύ τόσο την άνεση και καθημερινότητα του ασθενούς όσο και την δουλειά του οδοντιάτρου. Υπάρχουν πολλών ειδών προσεγγίσεις για να επιτευχθεί κάτι τέτοιο στην καθημερινή πράξη.
Το πρώτο και σημαντικότερο μέλημα των οδοντιάτρων προς αυτή την κατεύθυνση, πρέπει να είναι η πραγματοποίηση όσο το δυνατόν περισσότερο ατραυματικών επεμβάσεων. Αυτό έρχεται σε άμεση συνάρτηση με την γνώση της ανατομίας της εκάστοτε περιοχής επέμβασης, τη γνώση των χειρουργικών μεθόδων και την εμπειρία του οδοντιάτρου. Όσο μικρότερης έκτασης είναι η οστεοτομία (όπου υπάρχει δυνατότητα για κάτι τέτοιο), όσο πιο ήπιος είναι ο χειρισμός των μαλακών ιστών (ατραυματική δημιουργία κρημνού, ασφαλής απόσταση από ευαίσθητα ανατομικά στοιχεία, π.χ. κάτω φατνιακό νεύρο, ιγμόρειο άντρο, σωστή συρραφή τραύματος), όσο αποφεύονται οι απότομοι χειρισμοί που μπορούν να επιφέρουν ανεπιθύμητες καταστάσεις (π.χ. κάταγμα οστού, προσβολή νεύρου) και όσο μικρότερη είναι η διάρκεια της επέμβασης, τόσο ελαχιστοποιείται και η πιθανότητα για την εμφάνιση ισχυρού μετεγχειρητικού πόνου.
Ένα δεύτερο στοιχείο που πρέπει να λαμβάνεται πάντα υπόψιν, είναι η χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων σε τέτοια περιστατικά, η οποία όπως έχουν δείξει έρευνες είναι μάλλον επιτακτική. Τα φάρμακα εκλογής είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), τα οποία στη συντριπτική πλειοψηφία των ερευνών, έχουν αποδειχθεί τα καταλληλότερα για τέτοιες καταστάσεις, γιατί συνδυάζουν αναλγητική και ισχυρή περιφερική αντιφλεγμονώδη δράση. Επίσης τα ΜΣΑΦ μπορούν να συνδυαστούν και με παρακεταμόλη, αναλγητικό το οποίο δρα κεντρικά για μείωση του πόνου και δεν έχει αντιφλεμονώδη δράση. Τα δύο φάρμακα δρουν συνεργικά για πιο αποτελεσματική μείωση του πόνου. Ένα ακόμη σημείο που πρέπει να προσεχθεί, είναι ο χρόνος χορήγησης των αναλγητικών (κυρίως των ΜΣΑΦ). Έρευνες υποστηρίζουν, ότι όταν τα ΜΣΑΦ χορηγούνται προεγχειρητικά, τότε α) αναστέλλουν την παραγωγή των προσταγλανδινών άρα και την ανάπτυξη της φλεγμονής στα αρχικά στάδιά της και β) βρίσκονται σε σημαντικότερη συγκέντρωση, όταν θα αρχίσει να περνάει η δράση του αναισθητικού φαρμάκου. Έτσι, μειώνουν αισθητά τον μετεγχειρητικό πόνο. Άλλη έρευνα όμως, δείχνει αντίθετα αποτελέσματα και υποστηρίζει, ότι η μετεγχειρητική χορήγηση ΜΣΑΦ, καθυστερεί περισσότερο την έναρξη του πόνου και μειώνει την έντασή του. Γενικά, η προεγχειρητική χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, δεν έχει αποδειχθεί κατά πόσο και εάν είναι πιο αποτελεσματική από την μετεγχειρητική χορήγηση αν και πολλοί οδοντίατροι, είτε την προτιμούν, ή πάλι την συνδυάζουν με την μετεγχειρητική χορήγηση. Όπως και να έχει η χορήγηση αναλγητικών-αντιφλεγμονωδών, είναι αναγκαία στα χειρουργικά περιστατικά. Μία άλλη ομάδα αναλγητικών-αντιφλεγμονωδών που χρησιμοποιείται για εκτεταμένο οίδημα μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, είναι τα κορτικοστεροειδή, τα οποία όμως πρέπει να χορηγούνται μόνο όταν τα ΜΣΑΦ είναι ανεπαρκή και δεν υπάρχει καμία αντένδειξη για την χορήγησή τους. Γενικά όμως, η χρήση τους περιορίζεται κυρίως σε χρόνιες παθήσεις άλλης κατηγορίας.
Το τρίτο στοιχείο, το οποίο παραλείπεται από την πλειοψηφία των οδοντιάτρων, είναι η ψυχολογική προσέγγιση των ασθενών. Μελέτη υποστηρίζει, ότι η ψυχολογική προετοιμασία των ασθενών πριν από την επέμβαση, μπορεί να μειώσει δραστικά την αντίληψη του πόνου. Η ίδια έρευνα αναφέρει, ότι οι ασθενείς που προσέρχονται για επέμβαση, είναι κατά πλειοψηφία σίγουροι ότι θα πονέσουν. Ο πόνος είναι ηπιότερος όταν οι ασθενείς είναι πεπεισμένοι, ότι μετά από την επέμβαση θα ελεγχθεί αποτελεσματικά ο πόνος τους. Έχει αποδειχθεί, ότι μεγάλη μερίδα ασθενών, βιώνουν εντονότερο μετεγχειρητικό πόνο όταν είναι ανήσυχοι πριν την επέμβαση. Γι’ αυτό θα ήταν προτιμότερο, να αποφεύγονται οι πολλές πληροφορίες σχετικά με την διαδικασία της επέμβασης μπροστά στους ασθενείς. Ακόμη θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν, ότι πολλές φορές οι γυναίκες ασθενείς εκδηλώνουν εντονότερα το αίσθημα του πόνου συγκριτικά με τους άντρες. Συνεπώς, κρίνεται επιτακτική η ανάγκη κατάλληλης προσέγγισής τους, για την μετέπειτα πορεία τους. Ένα άλλο στοιχείο που μπορεί να φανεί πολύ χρήσιμο, είναι η διατήρηση μετεγχειρητικής επικοινωνίας με τον ασθενή. Από μία έρευνα προέκυψε, ότι οι ασθενείς είναι συχνά διστακτικοί στην αναζήτηση βοήθειας μετεγχειρητικά, γιατί πιστεύουν ότι οι γιατροί τους είναι πολλοί απασχολημένοι, ή επειδή δεν πιστεύουν ότι θα βοηθηθούν επαρκώς. Γι’ αυτό πρέπει να διατηρείται επαρκής επικοινωνία μαζί τους, είτε τηλεφωνικά ή μέσω επανεξετάσεων, για να διαπιστωθεί αν πραγματικά πονούν ή όχι, να εξετασθεί η κλινική εικόνα του μετεγχειρητικού πεδίου, που πιθανά θα οδηγήσει σε κάποια συμπληρωματική αναλγητική ή αντιμικροβιακή θεραπεία. Ακόμη δεν πρέπει να ξεχνάμε, ότι η φύση του οδοντιατρικού επαγγέλματος είναι τέτοια, που απαιτεί την απόλυτη εμπιστοσύνη μεταξύ ασθενούς-γιατρού, ώστε να υπάρχουν αμφίδρομα οφέλη.
Εδώ πρέπει να αναφερθούν κάποιες ιδιαίτερες επιπλοκές που μπορεί να συμβούν, να επιβαρύνουν την επούλωση και κατ’ επέκταση και την άνεση του ασθενούς, όπως η επιμόλυνση του τραύματος και το ξηρό φατνίο. Η επιμόλυνση του τραύματος, μπορεί να οφείλεται σε ανεπαρκή ασηψία της περιοχής, σε ανεπαρκή αποστείρωση των εργαλείων που χρησιμοποιούνται, στο ήδη σηπτικό υπόστρωμα της περιοχής της επέμβασης, σε ύπαρξη συστηματικών νοσημάτων που παρουσιάζουν αυξημένη ευπάθεια στις λοιμώξεις (π.χ. ακοκκιοκυτταραιμία), ή σε απρόσεκτη συμπεριφορά του ασθενούς και μη σωστή τήρηση των μετεγχειρητικών οδηγιών (π.χ. κατανάλωση γαλακτοκομικών προϊόντων ή ανεπαρκή στοματική υγιεινή). Αντιμετωπίζεται συνήθως επαρκώς με χορήγηση αντιβιοτικών (4ημερη χορήγηση) και με την σωστή στοματική υγιεινή στο σπίτι. Αν υπάρχει απόστημα, τότε γίνεται παροχέτευση αυτού για την ανακούφιση του ασθενούς. Το ξηρό φατνίο, είναι όψιμη επιπλοκή (εντός 2 ημερών από την επέμβαση) των εξαγωγών (χειρουργικών ή μη) και αποτελεί πολύ επώδυνη κατάσταση, που μπορεί να οφείλεται στην μόλυνση του φατνίου, στον τραυματισμό του, στην δι΄εμποτίσεως αναισθησία, στην ύπαρξη πυκνωτικού οστού κ.α. Για να αποκατασταθεί η βλάβη και να ανακουφιστεί ο ασθενής από τον έντονο πόνο, τοποθετείται είτε βύσμα βάμβακος με ευγενόλη στο φατνίο η οποία αλλάζει κάθε 24ωρο μέχρι να εξαλειφθεί ο πόνος, είτε φύραμα οξειδίου του ψευδαργύρου με ευγενόλη για 5 ημέρες, είτε γάζα ιωδοφορμίου, ή τοπική εφαρμογή ενζύμων και ο πόνος υποχωρεί σταδιακά .
Ένας άλλος τομέας της χειρουργικής, είναι η χειρουργική του περιοδοντίου, για την οποία ισχύουν όλα τα ανωτέρω, όσον αφορά τις μεθόδους με τις οποίες επιτυγχάνεται ο έλεγχος του μετεγχειρητικού πόνου, με δύο διαφορές. Η πρώτη είναι, ότι οι επεμβάσεις στο περιοδόντιο συνοδεύονται συνήθως από μικρότερο βαθμό πόνου, ενώ η δεύτερη, είναι το ανεπιθύμητο σύμβαμα, που πολύ συχνά συνοδεύει την χειρουργική του περιοδοντίου, η ευαισθησία της ρίζας που ακολουθεί την αναπόφευκτη πολλές φορές υποχώρηση των ούλων. Σε μια εργασία αναφέρεται ότι η ευαισθησία αυτή, συμβαίνει στους μισούς ασθενείς στους οποίους γίνονται επεμβάσεις στο περιοδόντιο. Ο αιτιολογικός παράγοντας του πόνου αυτής της μορφής, είναι τα εκτεθειμένα οδοντινικά σωληνάρια. Η θεραπεία αποβλέπει στην απόφραξη των σωληναρίων, για να παρεμποδίζεται η είσοδος σ’ αυτά μικροβιακών τοξινών και η δράση ψυχρών και αέριων ερεθισμάτων που προκαλούν την μετακίνηση του υγρού μέσα τους. Παρόλο που με τα υπάρχοντα σήμερα υλικά (gels, οδοντόκρεμες, διαλύματα με στρόντιο, κάλιο ή άλλα στοιχεία), πετυχαίνουμε έστω και μακροπρόθεσμα κάποια μείωση της ευαισθησίας, κανένα από αυτά δεν αποτελεί πανάκεια. Έρευνες έχουν δείξει, ότι το αποτέλεσμα αυτών των υλικών, μπορεί να γίνει αισθητό μετά από εβδομάδες ή και μήνες χρήσης και μπορεί να μειωθεί αντίστοιχα με την επίδραση οξέων στο στόμα. Σε έρευνα που έγινε σε δείγμα 62 ασθενών (641 δοντιών αντίστοιχα) που παρουσίασαν ευαισθησία μετά από χειρουργική του περιοδοντίου, φάνηκε η αποτελεσματικότητα του απευαισθητοποιητικού παράγοντα που περιέχει ρητίνη (resin-based dentin sealer). Ο παράγοντας αυτός παρέχει ταχεία και επαρκή μείωση της μετεγχειρητικής ευαισθησίας, η οποία διαρκεί για περισσότερο από μήνα όπως φαίνεται στην μελέτη[10]. Επομένως αποτελεί μια ικανοποιητική λύση και για τους ασθενείς και για τον οδοντίατρο. Σε άλλη έρευνα, προέκυψε ότι πολύ καλά αποτελέσματα επιφέρει και η εφαρμογή απευαισθητοποιητικής πάστας (Duraphat), μόλις πριν από την συρραφή του τραύματος. Μία τρίτη μελέτη, ερευνά την επάρκεια της τοποθέτησης υαλοϊονομερούς κονίας στις περιοχές που εμφανίζουν ευαισθησία σε συνδυασμό με χειρουργική του περιοδοντίου με καλά αποτελέσματα. Αυτή όμως η προσέγγιση απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση. Αυτές οι μελέτες, προσφέρουν κάποιες λύσεις στο πρόβλημα της μετεγχειρητικής ευαισθησίας μετά από χειρουργική του περιοδοντίου. Γενικότερα όμως, η ευαισθησία αυτή, δεν πρέπει να αποτρέπει τους ασθενείς από τη διατήρηση σωστής στοματικής υγιεινής, η οποία μετεγχειρητικά είναι από τους σημαντικότερους παράγοντες διατήρησης του αποτελέσματος.Συγγραφείς
ΝΑΖΑΡΟΓΛΟΥ ΓΙΑΝΝΗΣ
ΚΑΦΑΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ
ΝΤΑΜΠΑΡΑΚΗΣ ΝΙΚΟΣ
Πηγή: implantnet.wordpress.com
