Ο Αμερικανικός Οργανισμός Ενδοδοντιστών ορίζει την έμφραξη των ριζικών σωλήνων ως την πλήρη, τρισδιάστατη έμφραξη της ρίζας του συστήματος των ριζικών σωλήνων, όσο το δυνατόν πιο κοντά στην οστεϊνοδοντινική ένωση χωρίς υπέρ ή υποέμφραξη. Επίσης, η έμφραξη θα πρέπει να πραγματοποιείται με ελάχιστη ποσότητα βιοσυμβατού αποφρακτικού υλικού και ο εμφραγμένος σωλήνας θα πρέπει να εμφανίζει μία ακτινογραφικά πυκνή έμφραξη που επεκτείνεται όσο το δυνατόν πιο κοντά στην οστεϊνοδοντινική ένωση.
Ωστόσο, αυτός ο ορισμός παραβλέπει μία σημαντική απαίτηση της τρισδιάστατης έμφραξης, δηλαδή την ανάγκη διατήρησης της ακεραιότητας των τοιχωμάτων των ριζικών σωλήνων (Cantatore G, 2000; Cantatore G, 2001; Ruddle CJ, 2002) . Ο κλινικός θα πρέπει να λαμβάνει σοβαρά υπόψη την ανατομία της ρίζας και το πάχος των εναπομεινάντων οδοντινικών τοιχωμάτων, με στόχο να επιλέξει μία ελάχιστα επεμβατική τεχνική επεξεργασίας των ριζικών σωλήνων με την ελάχιστη απώλεια οδοντικών ιστών. Αυτό το άρθρο περιγραφθεί δύο τεχνικές έμφραξης που κάνουν δυνατή την επιτυχημένη θεραπεία μεγαλύτερου αριθμού κλινικών περιστατικών ενώ σέβονται τη ριζική ακεραιότητα. Προηγείται της περιγραφής μία σύντομη συζήτηση για διάφορα θέματα που σχετίζονται με τη λογική της Ενδοδοντίας και μία κατανόηση του σύγχρονου υλικού ριζικής έμφραξης εκλογής, τη γουταπέρκα, που είναι βασική για την εκτίμηση των εμφρακτικών τεχνικών.
Οι στόχοι του καθαρισμού και της απολύμανσης του συστήματος των ριζικών σωλήνων πριν την έμφραξη είναι οι εξής:
-Η πλήρης εξάλειψη του πολφικού ιστού και του οδοντινικού στρώματος ξεσμάτων, ειδικά ακρορριζικά όπου οι διακλυσμοί αποτελούν μεγαλύτερο πρόβλημα (Εικ. 1 και 2) .
Εικ. 1
Εικόνα από ηλεκτρονικό μικροσκόπιο σάρωσης (ΗΜΣ) οδοντινικών τοιχωμάτων ακρορριζικού τριτημορίου μετά από διακλυσμούς με διάλυμα υποχλωριώδους νατρίου 5% μετά από διάλυμα ΕDTA 15%. Παρατηρείστε το μεγάλο αριθμό ανοικτών οδοντινοσωληναρίων και την πλήρη εξάλειψη των οδοντικών ξεσμάτων (μεγέθυνση Χ500) .
Εικόνα από ηλεκτρονικό μικροσκόπιο σάρωσης (ΗΜΣ) οδοντινικών τοιχωμάτων ακρορριζικού τριτημορίου μετά από διακλυσμούς με διάλυμα υποχλωριώδους νατρίου 5% μετά από διάλυμα ΕDTA 15%. Παρατηρείστε το μεγάλο αριθμό ανοικτών οδοντινοσωληναρίων και την πλήρη εξάλειψη των οδοντικών ξεσμάτων (μεγέθυνση Χ500) .
Εικ. 2
Εικόνα από ΗΜΣ των τοιχωμάτων του ριζικού σωλήνα στην ακρορριζική περιοχή. Παρατηρείστε το μικρό αριθμό οδοντινοσωληναρίων και τον πλήρη καθαρισμό τους. Κανένα ίχνος απασβεστίωσης των οπών των σωληναρίων ή της οδοντίνης μεταξύ των σωληναρίων δεν παρατηρείται (μεγέθυνση Χ200) . Διακλυσμοί με υποχλωριώδες νάτριο 5% εναλλακτικά με 15% EDTA.
Εικόνα από ΗΜΣ των τοιχωμάτων του ριζικού σωλήνα στην ακρορριζική περιοχή. Παρατηρείστε το μικρό αριθμό οδοντινοσωληναρίων και τον πλήρη καθαρισμό τους. Κανένα ίχνος απασβεστίωσης των οπών των σωληναρίων ή της οδοντίνης μεταξύ των σωληναρίων δεν παρατηρείται (μεγέθυνση Χ200) . Διακλυσμοί με υποχλωριώδες νάτριο 5% εναλλακτικά με 15% EDTA.
-Απολύμανση του συστήματος των ριζικών σωλήνων και των οδοντινοσωληναρίων.
Τα διαλύματα διακλυσμών παίζουν σημαντικό ρόλο στον καθαρισμό και την απολύμανση του συστήματος των ριζικών σωλήνων. Μία πρόσφατη μελέτη (Calliope D, 2003) δείχνει ότι η ποιότητα του καθαρισμού εξαρτιόταν άμεσα από την ανατομία του χώρου των ριζικών σωλήνων. Οι κυκλικοί και οι συνήθεις σωλήνες είχαν καθαρότερα τοιχώματα, ενώ οι ανώμαλοι σωλήνες εμφάνιζαν μεγαλύτερη ποσότητα υπολειμμάτων στο μυλικό, μέσο κι ακρορριζικό τριτημόριο. Με βάση τη μεγάλη συχνότητα των πολύπλοκων ριζικών σωλήνων (Εικ. 3,4 και 5)
Εικ. 3
Μικροσκοπική εικόνα μίας οριζόντιας τομής της ακρορριζικής περιοχής της εγγύς ρίζας ενός κάτω γομφίου. Παρατηρείστε τις σημαντικές αναστομώσεις μεταξύ των δύο εγγύς ριζικών σωλήνων που δεν είναι εμφανείς πριν την παρασκευή των σωλήνων. Ο πλήρης καθαρισμός σωλήνων με τέτοια ανατομία μπορεί να επιτευχθεί μόνο με χρήση των σωστών διαλυμάτων διακλυσμών.
Μικροσκοπική εικόνα μίας οριζόντιας τομής της ακρορριζικής περιοχής της εγγύς ρίζας ενός κάτω γομφίου. Παρατηρείστε τις σημαντικές αναστομώσεις μεταξύ των δύο εγγύς ριζικών σωλήνων που δεν είναι εμφανείς πριν την παρασκευή των σωλήνων. Ο πλήρης καθαρισμός σωλήνων με τέτοια ανατομία μπορεί να επιτευχθεί μόνο με χρήση των σωστών διαλυμάτων διακλυσμών.
συστήνεται να αφιερώνουμε περισσότερη προσπάθεια και χρόνο κατά το στάδιο παρασκευής για τη βελτιστοποίηση των διακλυσμών, καθώς αυτό πολύ συχνά παραμελείται.
Οι μηχανικοί στόχοι της παρασκευής των ριζικών σωλήνων έχουν οριστεί ως εξής (Buchanan LS, 2002; Gutmann JL, 1992; Ruddle CJ, 2002) :
-Συνεχής κωνική παρασκευή
-Διατήρηση της αρχικής ανατομίας
-Διατήρηση της αρχικής θέσης του ακρορριζικού τρήματος
-Παρασκευή ΄΄βαθέος σχήματος΄΄
-Διατήρηση του ακρορριζικού τριτημορίου με την αρχική του διάμετρο
-Παρασκευή σε προκαθορισμένη κωνικότητα
Μία συνεχής κωνική παρασκευή που έχει το μεγαλύτερο εύρος μυλικά και το μικρότερο ακρορριζικά δημιουργεί σχήμα αντοχής, που διατηρεί τη γουταπέρκα στο ριζικό σωλήνα και μειώνει την πιθανότητα υπερέμφραξης (Ruddle CJ, 2002) . Επίσης, το παρασκευασμένο σχήμα του σωλήνα θα πρέπει να δημιουργεί επαρκή χώρο για τη βελτίωση της ροής του διαλύματος διακλυσμών και τη συμπύκνωση του εμφρακτικού υλικού (Buchanan LS, 2002) . Μυλικά, ωστόσο, ο σωλήνας θα πρέπει να παρασκευαστεί με ελάχιστη διεύρυνση για να διατηρηθούν όσο το δυνατόν περισσότεροι οδοντικοί ιστοί, γεγονός που βοηθά στη διατήρηση της αντοχής και την αποφυγή της ευθραυστότητας και της πιθανότητας κατάγματος (Gutman JL, 1992) (Εικ. 4) . Πριν την έμφραξη, η γνώση της ακριβούς κωνικότητας και της ακρορριζικής διαμέτρου του παρασκευασμένου σωλήνα θα διευκολύνει την επιλογή των εμφρακτικών υλικών (κύριοι κώνοι, εργαλεία συμπύκνωσης, Thermafil) και θα βελτιστοποιήσει τις δυνάμεις συμπύκνωσης.
Η επίτευξη αυτών των μηχανικών στόχων είναι ευκολότερη τώρα παρά ποτέ άλλοτε στο παρελθόν λόγω της ανακάλυψης των εργαλείων νικελίου τιτανίου περιστροφικού τύπου. Οι ριζικοί σωλήνες μπορούν να παρασκευαστούν με ελάχιστο αριθμό εργαλείων σε λιγότερο χρόνο και με ελάχιστο κίνδυνο επιπλοκών (Εικ. 5) .
Σχεδιασμός της έμφραξης του ριζικού σωλήνα
Η ερώτηση ΄΄πότε είναι ο καλύτερος χρόνος για την έμφραξη του παρασκευασμένου ριζικού σωλήνα;΄΄ είναι μία που προκαλεί πολλές διαφωνίες στους ενδοδοντικούς κύκλους. Πολλοί ενδοδοντιστές και κλινικοί προτιμούν να πραγματοποιούν ολόκληρη την ενδοδοντική διαδικασία σε μία συνεδρία, ακόμη και παρουσία οξέος περιακρορριζικού αποστήματος, υποστηρίζοντας ότι ο μετεγχειρητικός πόνος και το μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα δεν επηρεάζονται από τον αριθμό των θεραπευτικών συνεδριών (Gutmann JL, 1992; Mulhern JM, Patterson SS, Newton CW, Ringel AM, 1982; Southard D, Rooney T, 1984) . Ωστόσο, άλλες μελέτες σημειώνουν ότι για νεκρωτικά δόντια με περιακρορριζικές βλάβες, υπάρχει μεγαλύτερο ποσοστό επιτυχίας αν η ενδοδοντική θεραπεία πραγματοποιείται σε πολλαπλές συνεδρίες και χρησιμοποιείται υδροξείδιο του ασβεστίου ως διασυνεδριακό εμφρακτικό υλικό. Η άποψή μου για αυτό το θέμα έχει ως εξής-οι ενδοδοντικές θεραπείες θα πρέπει να πραγματοποιούνται σε μία συνεδρία εκτός:
-Όταν οι μηχανικοί στόχοι και τα σύγχρονα πρωτόκολλα διακλυσμών δεν μπορούν να επιτευχθούν
-Αν ο ριζικός σωλήνας εμφανίζει σημεία βακτηριακής μόλυνσης κι αν δεν είναι δυνατό να στεγνωθεί πλήρως (ίχνη αίματος ή υγρασίας)
-Αν υπάρχουν συμπτώματα οξέος περιακρορριζικού αποστήματος.
Ακρορριζικό όριο της έμφραξης
Ο προσδιορισμός του ακρορριζικού ορίου της έμφραξης αποτελεί ένα αντιφατικό θέμα. Η ακρορριζική στένωση, που εντοπίζεται ιστολογικά στην οστεϊνοδοντινική ένωση (ΟΟΕ) , θεωρείται γενικά ως η ιδανική θέση για την τελείωση της διαμόρφωσης και της διαδικασίας καθαρισμού, καθώς και η άριστη θέση για έμφραξη (Gutmann JL, Witherspoon DE, 2002) . Δυστυχώς, η κλινική θέση της ΟΟΕ σε σχέση με το ακτινογραφικό ακρορρίζιο μπορεί να απέχει από 0 έως 3χιλ. και εξαρτάται από διάφορες φυσιολογικές και παθολογικές καταστάσεις (Gutmann JL, Witherspoon DE, 2002) . Επίσης, η ακτινογραφική του αναγνώριση είναι δυνατή μόνο μετά την έμφραξη (Gutmann JL, Witherspoon DE, 2002) . Η μεγάλη ποικιλία στην θέση της ΟΟΕ έχει οδηγήσει σε ένα μεγάλο διαχωρισμό μεταξύ των ενδοδοντιστών. Μερικοί προτιμούν να παρασκευάζουν και να εμφράσσουν μέσα στο χώρο του ριζικού σωλήνα υπολειπόμενοι του ακτινογραφικού ακρορριζίου (Ricucci D, Langeland K, 1998) , ενώ κάποιοι άλλοι προτιμούν να παρασκευάζουν και στη συνέχεια να εμφράσσουν ως το ακτινογραφικό ακρορρίζιο (Ruddle CJ, 2002) . Η κλινική μου άποψη στηρίζεται στους ακόλουθους προβληματισμούς:
-Η θεραπεία που υπολείπεται του ακτινογραφικού ακρορριζίου μπορεί να οδηγήσει σε μη ολοκληρωμένη αφαίρεση του πολφικού ιστού. Το κλινικό αποτέλεσμα δεν είναι προβλέψιμο, αφού δεν υπάρχει τρόπος να εκτιμηθεί η κατάσταση του εναπομείναντος πολφικού ιστού. Αν ο ιστός έχει φλεγμονή ή έχει μολυνθεί, η μακροπρόθεσμη πρόγνωση θα ήταν κακή
-Η κλινική εμπειρία έχει δείξει ότι η επανάληψη ενδοδοντικής θεραπείας είναι πιο πιθανό να χρειαστεί όταν η έμφραξη είναι ατελής, υπολειπόμενη και κακής ποιότητας (Cantatore G, 2001; Nguyen TN, 1991; Torabinejad M και συν. 1994) . Η επανάληψη της θεραπείας περιστατικών είναι λιγότερο συχνή και συχνά σχετίζεται με ανεπάρκειες στη διαμόρφωση και τη διαδικασία καθαρισμού
-Ο καθορισμός του μήκους εργασίας είναι σήμερα μία ακριβής επιστήμη λόγω της αξιοπιστίας των σύγχρονων εντοπιστών ακρορριζίου (Shabahang S, Goon WWY, Gluskin AH, 1996) . Με τη χρήση ηλεκτρονικών μετρήσεων, ακτινογραφικά επιβεβαιωμένων, μπορούμε να προσδιορίσουμε την ακριβή θέση του ακρορριζικού τρήματος και να καθορίσουμε το ακρορριζικό όριο της παρασκευής και της έμφραξης (Εικ. 6) .
Εμφρακτικά υλικά
Αποφρακτικά
Ένα ιδανικό αποφρακτικό θα πρέπει να ικανοποιεί αρκετά κριτήρια (Grossman LI, Oliet S, Del Rio C, 1988) , όπως αναφέρονται στον πίνακα 1. Δυστυχώς, όμως, δεν υπάρχει σήμερα το τέλειο ενδοδοντικό αποφρακτικό στην αγορά. Όλα έχουν μειονεκτήματα που αντενδεικνύουν την αποκλειστική χρήση τους ως το μοναδικό μέσο έμφραξης (Gutmann JL, Witherspoon DE, 2002) . Τα ακόλουθα μειονεκτήματα θα πρέπει να σημειωθούν:
-Κυτταρική τοξικότητα
-Κακή βιοσυμβατότητα
-Πορότητα που οδηγεί στη διαλυτότητα ως αποτέλεσμα της ακρορριζικής
-Αντιγονική δράση που οδηγεί σε ανοσολογική αντίδραση
-Χαμηλό ιξώδες που εμποδίζει οποιονδήποτε ακρορριζικό έλεγχο του υλικού
Από την άλλη πλευρά, όμως, η χρήση των ελάχιστων ποσοτήτων του αποφρακτικού ενδείκνυται σε όλες τις τεχνικές έμφραξης με γουταπέρκα (Gutmann JL, Witherspoon DE, 2002) επειδή:
-Η λιπαντική δράση του αποφρακτικού υποστηρίζει τη ροή της ζεστής γουταπέρκας
-Έχει την ικανότητα να αντισταθμίζει τη συστολή της ζεστής γουταπέρκας (σε τεχνικές που χρησιμοποιείται θερμή γουταπέρκα)
-Έχει την ικανότητα να αντισταθμίζει τη μικροδιαρροή της γουταπέρκας σε τεχνικές θερμής γουταπέρκας
-Έχει την ικανότητα να διεισδύει στα οδοντινοσωληνάρια και συνεπώς να βελτιώνει την ποιότητα της απόφραξης που δημιουργείται
-Η απολυμαντική δράση του ουδετεροποιεί τα εναπομείναντα βακτήρια και προλαμβάνει την καθυστερημένη μόλυνση.
Συμπερασματικά, η επιλογή του ενδοδοντικού αποφρακτικού εξαρτάται από την εφαρμοζόμενη τεχνική έμφραξης. Με θερμή γουταπέρκα, οι κονίες που στηρίζονται στην αρχική φόρμουλα του Ricker συστήνονται καθώς έχουν εκτεταμένο χρόνο εργασίας (Block RM και συν., 1978) . Τα αποφρακτικά όταν πήξουν έχουν χαμηλή κυτταροτοξικότητα και ήπια φλεγμονώδη δραστηριότητα. Επίσης, παρασκευάζονται εύκολα με ιδανικό ιξώδες και σταθερότητα όταν έρχονται σε επαφή με την θερμή γουταπέρκα (Block RM και συν. 1978; Cantatore G 2003) .
Γουταπέρκα
Η γουταπέρκα είναι ένα φυσικό πολυμερές ισοπρενίου που εξάγεται από τη ρητίνη και
των δέντρων της οικογένειας Palaquium, τα οποία αναπτύσσονται κυρίως στη ΝΑ Ασία. Η φυσική γουταπέρκα είναι πολύ παρόμοια με το φυσικό λάστιχο: και τα δυο αποτελούν σύνθετα πολυμερή ισοπρενίου, που χαρακτηρίζονται από μακριές αλυσίδες άνθρακα. Η γουταπέρκα υπάρχει ως ΄΄1-4cis΄΄ ισομερές, ενώ το φυσικό λάστιχο ως ΄΄1-4cis΄΄ ισομετρικό ισομερές (Cantatore G, Malagnino VA, Giannini P, 1995; Cantatore G, 2003; Marciano J, Michailesco PM, 1989) . Η καθαρή γουταπέρκα είναι λευκή, σκληρή και και ακατάλληλη ως ενδοδοντικό υλικό μέχρι να αναμιχθεί με άλλα συστατικά. Η σύσταση της γουταπέρκας για χρήση στην Ενδοδοντια έχει ως εξής (Pommel L, Camps J, 2001) :
-Καθαρό πολυμερές γουταπέρκας: 18,9-21,8%
-Οξείδιο του ψευδαργύρου: 59,1-78,3%
-Θειικό βάριο: 2,5-17,3%
-Κεριά: 1-4.1%
-Χρώματα και αντιοξειδωτικά: 3%
Το φυσικό πολυμερές υπόκειται σε αρκετούς θερμικούς κύκλους έτσι ώστε να μπορεί να αναμιχθεί σωστά με άλλα συστατικά. Στο τέλος της κυκλικής διαδικασίας, η γουταπέρκα, από χημικής άποψης, αποτελείται από ένα σύνθετο αλλά διαταραγμένο μίγμα πολυμερών αλυσίδων.
Το ισομετρικό στερεοϊσομερές που αναγνωρίστηκε από τον Βunn (1942) είναι γουταπέρκα φάσης β και αποτελεί το κύριο συστατικό των κώνων γουταπέρκας. Η β φάση, ωστόσο, δεν αποτελεί το μοναδικό ισομετρικό στερεοϊσομερές της γουταπέρκας. Στο φυσικό πολυμερές, πριν την θερμική επεξεργασία, οι πολυμερείς αλυσίδες διευθετούνται συχνά σε α φάση. Η α φάση γουταπέρκας είναι σκληρή και εύθραυστη στη στερεή μορφή και το ιξώδες της μειώνεται μετά την θερμοπλαστικοποίηση (Bunn CW, 1942; Cantatore G, Malagnino VA, Giannini P, 1995; Marciano J, Michailesco PM, 1989) . Οι δύο κρυσταλλικές φάσεις της γουταπέρκας είναι μεταβλητές ανάλογα με την θερμοκρασία του υλικού (Μarciano J, Michailesco PM, 1989; Schilder H, Goodman A, Aldrich W, 1974) :
-Μεταξύ 42-και 48 βαθμών Κελσίου η β φάση αλλάζει σε α φάση
-Μεταξύ 53 και 59 βαθμών Κελσίου η α φάση αλλάζει σε μία άμορφη φάση
-Περίπου στους 80 βαθμούς Κελσίου, το πολυμερές λιώνει τελείως
-Κατά την ψύξη, η γουταπέρκα κρυσταλλοποιείται πάλι στη β φάση και κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας υπάρχει σημαντική συστολή.
Κατά συνέπεια, η θερμοκρασία αναθέρμανσης της γουταπέρκας αποτελεί έναν κρίσιμο παράγοντα κατά τις διαδικασίες έμφραξης. Όσο υψηλότερη είναι η θερμοκρασία θέρμανσης, τόσο πιο μεγάλη είναι η συστολή κατά την ψύξη και το πιο σημαντικό η ανάγκη για αντιστάθμιση αυτής από πλάγια και κάθετη συμπύκνωση (Εικ. 7) .
Η γουταπέρκα, όπως χρησιμοποιείται στην Ενδοδοντία, παράγεται με τη μορφή κώνων, είτε τυποποιημένων είτε μη τυποποιημένων. Οι τυποποιημένοι κώνοι έχουν μεγέθη σύμφωνα με τα κριτήρια ΙSO για ενδοδοντικές ρίνες με κωνικότητα 2% για διαμέτρους από 15 έως 40. Οι μη τυποποιημένοι κώνοι είναι πιο κωνικοί και περιγράφονται ως πολύ λεπτοί, λεπτοί λεπτοί, μέτρια λεπτοί, λεπτοί, λεπτοί ΄μέτριοι, μέτριοι , μέτριοι μεγάλοι, μεγάλοι και πολύ μεγάλοι. Η ακριβής κωνικότητα και διάμετρος της κορυφής των μη τυποποιημένων κώνων δεν είναι συγκεκριμένη. Το ίδιο μέγεθος κώνων που παράγεται από διαφορετικούς κατασκευαστές μπορεί να ποικίλλει σημαντικά. Για τη διευκόλυνση της επιλογής του κύριου κώνου και για το ταίριασμά του με το σχήμα του παρασκευασμένου σωλήνα, έχει εισαχθεί μία νέα γενιά μη τυποποιημένων κώνων. Αυτοί οι κώνοι χαρακτηρίζονται από μία τυποποιημένη κύρια διάμετρο (συνήθως 0,2 χιλ.) και διατίθενται σε 5 διαφορετικές κωνικότητες (από 4 έως 12%) . Συνεπώς η επιλογή ενός τέλεια εφαρμοζόμενου κύριου κώνου γουταπέρκας αντιστοιχεί στην ίδια κωνικότητα με το τελευταίο εργαλείο που χρησιμοποιήθηκε για την ολοκλήρωση της επεξεργασίας. Απλώς κόβετε το άκρο για να αντιστοιχεί στην ίδια διάμετρο στο ακρορριζικό τριτημόριο με μία βελόνα. Η ενδοδοντική γουταπέρκα διατίθεται επίσης με τη μορφή μικρών τολυπίων, σωληνίσκων, αναθερμασμένων συρίγγων και συστημάτων έμφραξης, συμπεριλαμβανομένου ενός στερεού πλαστικού μεταφορέα.
Όλοι αυτοί οι τύποι γουταπέρκας θα πρέπει να αναθερμανθούν σε κατάλληλες συσκευές πριν τη χρήση και μπορούν να καθοριστούν με βάση τις φυσικές τους ιδιότητες. Το Τhermafil, Ultrafil και Μicroseal, ωστόσο, δεν αποτελούν αληθινή α φάση γουταπέρκας για τους ακόλουθους λόγους:
-Μπορούν να θερμανθούν αρκετές φορές με τις ίδιες ιδιότητες αλλά η πραγματική α φάση είναι πολύ ασταθής (Cantatore G, Malagnino VA, Giannini P, 1995; Malagnino VA, Cantatore G, Lupol I, 1994)
-Το σημείο τήξης του βρίσκεται 10 βαθμούς χαμηλότερα από αυτό της γουταπέρκας β φάσης (Malagnino VA, Cantatore G, Lupol I, 1994)
-Η μαγνητική πυρηνική ανάλυση δείχνει ότι τα φασματικά τους ύψη είναι όμοια με αυτά της β φάσης (Cantatore G, Malagnino VA, Giannini P, 1995) (Εικ. 8)
-Κάτω από συνθήκες υπέρυθρης φασματο-φωτομετρίας (Camerucci D, 2003) , η γουταπέρκα α φάσης εμφανίζει 3 κύριες κορυφές: η πρώτη είναι στα εύρος μεταξύ 844 και 862cm -1 και αντιστοιχεί στην α φάση, η δεύτερη είναι στο εύρος μεταξύ 848 και 750cm-1 και αντιστοιχεί στη β φάση και η τρίτη είναι στα 840cm-1 και αντιστοιχεί στην άμορφη φάση.
Το Τhermafil, MicroSeal και Ultrafil , συνεπώς, δεν μπορούν να θεωρηθούν ως γουταπέρκα α φάσης καθώς το υβριδικό συστατικό χαρακτηρίζεται από την παρουσία των τριών κρυσταλλικών φάσεων: α, β κι άμορφη (Camerucci 2003) (Εικ. 9) .
- Η υπέρυθρη φασματική ανάλυση δείχνει την παρουσία α, β και άμορφης φάσης (Camerucci D, 2003) που αποτελούν τα συστατικά της γουταπέρκας Αutofit και Maillefer (Εικ. 9) . Παρόλο που όλοι οι κώνοι γουταπέρκας με τα συστατικά της α φάση τους είναι όμοιοι, η κλινική τους συμπεριφορά είναι τελείως διαφορετική. Όταν θερμοπλαστικοποιούνται, γίνονται πολύ κολλώδεις και ρευστοί με χαμηλό ιξώδες, άριστη ροή και ικανότητα διείσδυσης βαθιά στα οδοντινοσωληνάρια, που αυξάνει την ποιότητα της δημιουργηθείσας απόφραξης (Camerucci D, 2003; Cantatore G, Malagnino VA, Giannini P, 1995) . (Εικ. 10)
Βελτιστοποίηση των τεχνικών έμφραξης με θερμοπλαστικοποιημένη γουταπέρκα
Η ροή των ημίρρευστων υλικών, όπως η γουταπέρκα και τα αποφρακτικά, ακολουθεί το νόμο του Hagen-Poiseuille και εξαρτάται από τις δυνάμεις συμπύκνωσης, το ιξώδες της γουταπέρκας και του αποφρακτικού, καθώς και από την κάμψη και το μήκος του ριζικού σωλήνα (Εικ. 11) .
Οι δυνάμεις συμπύκνωσης που παράγονται κατά τη συστολή θερμής γουταπέρκας χωρίζονται σε δύο μέρη (Saw LH, Messer HH, 1995; Telli C, Gulkan P, Gunel H, 1994) :
-Πλάγιες δυνάμεις, που τείνουν να σπρώχνουν το εμφρακτικό υλικό στα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα και σε πλάγιους σωλήνες
-Κάθετες δυνάμεις, που τείνουν να σπρώχνουν τα εμφρακτικά υλικά σε μία ακρορριζική διεύθυνση αυξάνοντας τον κίνδυνο εξώθησης.
Η βελτιστοποίηση των δυνάμεων συμπύκνωσης εξαρτάται, συνεπώς, από μία λεπτή ισορροπία μεταξύ της κωνικότητας και της διαμέτρου του ριζικού σωλήνα, του κύριου κώνου και των συμπυκνωτήρων που χρησιμοποιούνται για τη συμπύκνωση. Μία συνεχής κωνική παρασκευή ενός ριζικού σωλήνα θα αποτρέψει την επίδραση κάθετων δυνάμεων και θα εμποδίσει την ακρορριζική εξώθηση γουταπέρκας κι αποφρακτικού. Ένας κωνικός κύριος κώνος, άριστα ταιριασμένος με τον ίδιο διαμορφωμένο σωλήνα, θα αυξήσει την πλάγια πίεση κατά τη συμπύκνωση. Η χρήση συμπυκνωτήρων παρόμοιας κωνικότητας και διαμέτρου με τον κύριο κώνο θα δημιουργήσουν άμεση πίεση στη γουταπέρκα και θα εμποδίσουν την επικίνδυνη πίεση έναντι των τοιχωμάτων του ριζικού σωλήνα (Saw LH, Messer HH, 1995; Telli C, Gulkan P, Gunel H, 1994)
Η γουταπέρκα χαμηλού ιξώδους ρέει εύκολα στις ανατομικές ιδιομορφίες του συστήματος των ριζικών σωλήνων και απαιτεί μικρότερες δυνάμεις συμπύκνωσης από αυτές της γουταπέρκας υψηλού ιξώδους. Η γουταπέρκα χαμηλού ιξώδους όπως χρησιμοποιείται στην τεχνική Τhermafil εξηγεί την αποτελεσματικότητα αυτής της τεχνικής στην έμφραξη πλαγίων ριζικών σωλήνων (Goldber E, Artaza LP, De Silvio A, 2001) και τις εσωτερικές απορροφητικές βλάβες (Goldberg E, Massone EJ, Esmoris M, Alfie D, 2000) , παρά τις ήπιες δυνάμεις που αναπτύσσονται κατά τη συμπύκνωση (Εικ. 12) .
Η ανώμαλη μείωση της ακτίνας του ριζικού σωλήνα μειώνει τη ροή της γουταπέρκας και του αποφρακτικού, ενώ η συνεχής κωνικότητα με προοδευτική μείωση της ακτίνας που επιτυγχάνεται με εργαλεία νικελίου τιτανίου περιστροφικού τύπου μπορεί να ελαχιστοποιήσει αυτό το πρόβλημα. Στους επιμήκεις σωλήνες, η ροή μειώνεται προοδευτικά προς το ακρορρίζιο. Για τη βελτίωση της ροής, συνεπώς, υπάρχουν 3 δυνατότητες:
-Αύξηση της ακτίνας του σωλήνα
-Επιλογή γουταπέρκας χαμηλού ιξώδους
-Αύξηση των δυνάμεων συμπύκνωσης.
System B
H τεχνική έμφραξης System B, που αναπτύχθηκε από τον LS Buchanan (1994, 1996) το 1987, θα πρέπει να θεωρείται ως μία απλοποίηση της αρχικής κάθετης συμπύκνωσης της τεχνικής της θερμής γουταπέρκας του Dr Schilder, με το ίδιο αποτέλεσμα.
-Πηγή θέρμανσης System B
Αυτή είναι μία ηλεκτρονική συσκευή που συνδέεται με επαναφορτιζόμενη μπαταρία (Εικ. 13) . Στο μπροστινό μέρος της συσκευής υπάρχουν δύο διακόπτες (εκκίνησης και θέρμανσης) , δύο κουμπιά (για την επιλογή θερμοκρασίας και ισχύος θέρμανσης) και ένα βύσμα που τοποθετείται με το χέρι. Οι παράμετροι που χρησιμοποιούνται για την πηγή θέρμανσης System B είναι φυσιολογικά: μέγιστη απόδοση, θερμοκρασία περίπου 200 βαθμών Κελσίου και χρήση του δείκτη ΄΄εξ' επαφής΄΄. Ένα εύκαμπτο καλώδιο συνδέεται με την πηγή θέρμανσης που μεταφέρει στο άκρο του ένα δακτύλιο ενεργοποίησης και ένα σύστημα υποδοχής για τους συμπυκνωτήρες. Ένας μικροεπεξεργαστής μέσα στη μονάδα ρυθμίζει την θερμοκρασία, διατηρώντας τη συνεχώς στην κορυφή του συμπυκνωτήρα μέσω της φάσης θέρμανσης (Machtou P, Amor J, Lumley P, 1998) .
-Συμπυκνωτήρες System B Οι συμπυκνωτήρες Βuchanan (Εικ. 14) σχεδιάζονται για να εμφράσσουν με θέρμανση, συμπύκνωση, μαλάκυνση και συστολή γουταπέρκας σε ένα συνεχές κύμα συμπύκνωσης. Οι συμπυκνωτήρες System B διατίθενται σε 4 μεγέθη (λεπτό, λεπτό-μέτριο, μέτριο και μέτριο-μεγάλο) με την ίδια διάμετρο κορυφής των 0,50 χιλ. αλλά με αυξανόμενες κωνικότητες από 6 έως 12%. Οι συμπυκνωτήρες κατασκευάζονται με ένα διπλό μεταλλικό στρώμα και ένα εσωτερικό ηλεκτρικό καλώδιο. Αυτό επιτρέπει στους συμπυκνωτήρες να θερμαίνονται από το άκρο τους, αλλά ταυτόχρονα μειώνει την ελαστικότητά τους.
-Συμπυκνωτήρες Buchanan χειρός
Οι συμπυκνωτήρες χειρός διατίθενται σε δύο μεγέθη με δύο άκρα, το ένα κωνικό και κατασκευασμένο από νικέλιο τιτάνιο και το άλλο από ανοξείδωτο χάλυβα. Οι συμπυκνωτήρες Βuchanan μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά τη μυλική κι ακρορριζική κάθετη συμπύκνωση για να αυξηθεί η πίεση συμπύκνωσης στην ακρορριζική γουταπέρκα και/ή κατά την ανάστροφη έμφραξη. Λόγω της ελαστικότητας του κωνικού άκρου νικελίου τιτανίου, οι συμπυκνωτήρες χειρός μπορούν να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά ακόμη και σε πολύ κεκαμμένους σωλήνες.
-Κώνοι γουταπέρκας
Η βελτιστοποίηση των δυνάμεων συμπύκνωσης στην τεχνική System B κάνει αναγκαίο το καλό ταίριασμα των κώνων γουταπέρκας με το σχήμα και την κωνικότητα του ριζικού σωλήνα. Οι Αutofit διατίθενται σε 4 κωνικότητες: λεπτή (6%) , λεπτή-μέτρια (8%) , μέτρια (10%) και μέτρια-μεγάλη (12%) . Όλοι αυτοί οι κώνοι θα πρέπει να αποκοπούν με μία βελόνα για να δημιουργηθεί μία διάμετρος στην κορυφή τους αντίστοιχη με την ακρορριζική διάμετρο στην πιο ακρορριζική περιοχή της παρασκευής. Η Αnalytic Technology εμπορεύεται επίσης κώνους γουταπέρκας ανάστροφης έμφραξης όμοιους με τους κώνους Αutofit αλλά κομμένους περίπου στα 0,5 χιλ. στο άκρο τους, γεγονός που διευκολύνει τις διαδικασίες ανάστροφης έμφραξης.
-Οbtura II
To Obtura II είναι μία συσκευή για διανομή θερμής γουταπέρκας και είναι ιδανική στη φάση ανάστροφης έμφραξης. Η γουταπέρκα, για το πιστόλι Οbtura, διατίθεται σε ραβδία με δύο διαφορετικά ιξώδη, που τοποθετούνται στο σύστημα θερμής έγχυσης και μαλακώνουν περίπου στους 180-200 βαθμούς Κελσίου και εγχέονται με ελαστικές βελόνες (20 και 23g) (Εικ. 15) .
Ακολουθία έμφραξης (Εικ. 16 και 17)
-Επιλογή συμπυκνωτήρων
Επιλέγετε ένα συμπυκνωτήρα System B που σφηνώνει 4χιλ. από το μήκος εργασίας και τοποθετείστε ένα ελαστικό στοπ. Επιλέξτε δύο συμπυκνωτήρες χειρός, ένα νικελίου τιτανίου που σφηνώνει 4χιλ. από το μήκος εργασίας και το συμπυκνωτήρα από ανοξείδωτο χάλυβα, που σφηνώνει στο μέσο τριτημόριο του σωλήνα.
-Εφαρμογή του κώνου Επιλέξτε ένα κύριο κώνο γουταπέρκας ίδιας κωνικότητας με αυτήν του παρασκευασμένου σωλήνα, κόψτε το άκρο του στο ίδιο μέγεθος με την ακρορριζική διάμετρο, τοποθετείστε τον κώνο στο σωλήνα και πάρτε μία ακτινογραφία. Αν η ακτινογραφία επιβεβαιώνει ότι ο κώνος εφαρμόζει σωστά, μπορεί να αποφραχθεί κατά μήκος με μία μικρή ποσότητα αποφρακτικού Rickert.
-Μυλική-ακρορριζική συμπύκνωση (κάθετη συμπύκνωση).
Κόβετε τον κύριο κώνο στην είσοδο του σωλήνα με ένα θερμασμένο συμπυκνωτήρα System B και συμπιέστε τον με το συμπυκνωτήρα χειρός από ανοξείδωτο χάλυβα. Τοποθετείστε το άκρο του συμπυκνωτήρα System B στο άνοιγμα του σωλήνα, ενεργοποιείστε τον με εργαλείο αφής και οδηγείστε τον μέσα στη γουταπέρκα με μία κίνηση, χωρίς διακοπή στα δύο χιλ. από το σημείο που σφηνώνει. Απελευθερώστε το ελατήριο ενώ διατηρείτε την ακρορριζική πίεση, μετακινούμενοι προς το σημείο ενσφήνωσης (αν χρειαστεί αυξήστε κατά ένα δεύτερο την θέρμανση) . Διατηρείστε την ακρορριζική πίεση για 5΄΄ για να αποφύγετε την τυχαία αφαίρεση ολόκληρου του κώνου γουταπέρκας, ενεργοποιείστε το ελατήριο του εργαλείου για ένα δευτερόλεπτο και τραβήξτε το από το σωλήνα με τη μυλική μάζα γουταπέρκας. Τέλος, χρησιμοποιείστε το άκρο από νικέλιο τιτάνιο του συμπυκνωτήρα Βuchanan χειρός και συμπιέστε σταθερά τη γουταπέρκα πριν στερεοποιηθεί πλήρως (Βuchanan LS, 1996; Cantatore G, 2000; Cantatore G, 2001; Machtou P, Amor J, Lumley P, 1998) .
Οι μηχανικοί στόχοι της παρασκευής των ριζικών σωλήνων έχουν οριστεί ως εξής (Buchanan LS, 2002; Gutmann JL, 1992; Ruddle CJ, 2002) :
-Συνεχής κωνική παρασκευή
-Διατήρηση της αρχικής ανατομίας
-Διατήρηση της αρχικής θέσης του ακρορριζικού τρήματος
-Παρασκευή ΄΄βαθέος σχήματος΄΄
-Διατήρηση του ακρορριζικού τριτημορίου με την αρχική του διάμετρο
-Παρασκευή σε προκαθορισμένη κωνικότητα
Μία συνεχής κωνική παρασκευή που έχει το μεγαλύτερο εύρος μυλικά και το μικρότερο ακρορριζικά δημιουργεί σχήμα αντοχής, που διατηρεί τη γουταπέρκα στο ριζικό σωλήνα και μειώνει την πιθανότητα υπερέμφραξης (Ruddle CJ, 2002) . Επίσης, το παρασκευασμένο σχήμα του σωλήνα θα πρέπει να δημιουργεί επαρκή χώρο για τη βελτίωση της ροής του διαλύματος διακλυσμών και τη συμπύκνωση του εμφρακτικού υλικού (Buchanan LS, 2002) . Μυλικά, ωστόσο, ο σωλήνας θα πρέπει να παρασκευαστεί με ελάχιστη διεύρυνση για να διατηρηθούν όσο το δυνατόν περισσότεροι οδοντικοί ιστοί, γεγονός που βοηθά στη διατήρηση της αντοχής και την αποφυγή της ευθραυστότητας και της πιθανότητας κατάγματος (Gutman JL, 1992) (Εικ. 4) . Πριν την έμφραξη, η γνώση της ακριβούς κωνικότητας και της ακρορριζικής διαμέτρου του παρασκευασμένου σωλήνα θα διευκολύνει την επιλογή των εμφρακτικών υλικών (κύριοι κώνοι, εργαλεία συμπύκνωσης, Thermafil) και θα βελτιστοποιήσει τις δυνάμεις συμπύκνωσης.
Η επίτευξη αυτών των μηχανικών στόχων είναι ευκολότερη τώρα παρά ποτέ άλλοτε στο παρελθόν λόγω της ανακάλυψης των εργαλείων νικελίου τιτανίου περιστροφικού τύπου. Οι ριζικοί σωλήνες μπορούν να παρασκευαστούν με ελάχιστο αριθμό εργαλείων σε λιγότερο χρόνο και με ελάχιστο κίνδυνο επιπλοκών (Εικ. 5) .
Σχεδιασμός της έμφραξης του ριζικού σωλήνα
Η ερώτηση ΄΄πότε είναι ο καλύτερος χρόνος για την έμφραξη του παρασκευασμένου ριζικού σωλήνα;΄΄ είναι μία που προκαλεί πολλές διαφωνίες στους ενδοδοντικούς κύκλους. Πολλοί ενδοδοντιστές και κλινικοί προτιμούν να πραγματοποιούν ολόκληρη την ενδοδοντική διαδικασία σε μία συνεδρία, ακόμη και παρουσία οξέος περιακρορριζικού αποστήματος, υποστηρίζοντας ότι ο μετεγχειρητικός πόνος και το μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα δεν επηρεάζονται από τον αριθμό των θεραπευτικών συνεδριών (Gutmann JL, 1992; Mulhern JM, Patterson SS, Newton CW, Ringel AM, 1982; Southard D, Rooney T, 1984) . Ωστόσο, άλλες μελέτες σημειώνουν ότι για νεκρωτικά δόντια με περιακρορριζικές βλάβες, υπάρχει μεγαλύτερο ποσοστό επιτυχίας αν η ενδοδοντική θεραπεία πραγματοποιείται σε πολλαπλές συνεδρίες και χρησιμοποιείται υδροξείδιο του ασβεστίου ως διασυνεδριακό εμφρακτικό υλικό. Η άποψή μου για αυτό το θέμα έχει ως εξής-οι ενδοδοντικές θεραπείες θα πρέπει να πραγματοποιούνται σε μία συνεδρία εκτός:
-Όταν οι μηχανικοί στόχοι και τα σύγχρονα πρωτόκολλα διακλυσμών δεν μπορούν να επιτευχθούν
-Αν ο ριζικός σωλήνας εμφανίζει σημεία βακτηριακής μόλυνσης κι αν δεν είναι δυνατό να στεγνωθεί πλήρως (ίχνη αίματος ή υγρασίας)
-Αν υπάρχουν συμπτώματα οξέος περιακρορριζικού αποστήματος.
Ακρορριζικό όριο της έμφραξης
Ο προσδιορισμός του ακρορριζικού ορίου της έμφραξης αποτελεί ένα αντιφατικό θέμα. Η ακρορριζική στένωση, που εντοπίζεται ιστολογικά στην οστεϊνοδοντινική ένωση (ΟΟΕ) , θεωρείται γενικά ως η ιδανική θέση για την τελείωση της διαμόρφωσης και της διαδικασίας καθαρισμού, καθώς και η άριστη θέση για έμφραξη (Gutmann JL, Witherspoon DE, 2002) . Δυστυχώς, η κλινική θέση της ΟΟΕ σε σχέση με το ακτινογραφικό ακρορρίζιο μπορεί να απέχει από 0 έως 3χιλ. και εξαρτάται από διάφορες φυσιολογικές και παθολογικές καταστάσεις (Gutmann JL, Witherspoon DE, 2002) . Επίσης, η ακτινογραφική του αναγνώριση είναι δυνατή μόνο μετά την έμφραξη (Gutmann JL, Witherspoon DE, 2002) . Η μεγάλη ποικιλία στην θέση της ΟΟΕ έχει οδηγήσει σε ένα μεγάλο διαχωρισμό μεταξύ των ενδοδοντιστών. Μερικοί προτιμούν να παρασκευάζουν και να εμφράσσουν μέσα στο χώρο του ριζικού σωλήνα υπολειπόμενοι του ακτινογραφικού ακρορριζίου (Ricucci D, Langeland K, 1998) , ενώ κάποιοι άλλοι προτιμούν να παρασκευάζουν και στη συνέχεια να εμφράσσουν ως το ακτινογραφικό ακρορρίζιο (Ruddle CJ, 2002) . Η κλινική μου άποψη στηρίζεται στους ακόλουθους προβληματισμούς:
-Η θεραπεία που υπολείπεται του ακτινογραφικού ακρορριζίου μπορεί να οδηγήσει σε μη ολοκληρωμένη αφαίρεση του πολφικού ιστού. Το κλινικό αποτέλεσμα δεν είναι προβλέψιμο, αφού δεν υπάρχει τρόπος να εκτιμηθεί η κατάσταση του εναπομείναντος πολφικού ιστού. Αν ο ιστός έχει φλεγμονή ή έχει μολυνθεί, η μακροπρόθεσμη πρόγνωση θα ήταν κακή
-Η κλινική εμπειρία έχει δείξει ότι η επανάληψη ενδοδοντικής θεραπείας είναι πιο πιθανό να χρειαστεί όταν η έμφραξη είναι ατελής, υπολειπόμενη και κακής ποιότητας (Cantatore G, 2001; Nguyen TN, 1991; Torabinejad M και συν. 1994) . Η επανάληψη της θεραπείας περιστατικών είναι λιγότερο συχνή και συχνά σχετίζεται με ανεπάρκειες στη διαμόρφωση και τη διαδικασία καθαρισμού
-Ο καθορισμός του μήκους εργασίας είναι σήμερα μία ακριβής επιστήμη λόγω της αξιοπιστίας των σύγχρονων εντοπιστών ακρορριζίου (Shabahang S, Goon WWY, Gluskin AH, 1996) . Με τη χρήση ηλεκτρονικών μετρήσεων, ακτινογραφικά επιβεβαιωμένων, μπορούμε να προσδιορίσουμε την ακριβή θέση του ακρορριζικού τρήματος και να καθορίσουμε το ακρορριζικό όριο της παρασκευής και της έμφραξης (Εικ. 6) .
Εμφρακτικά υλικά
Αποφρακτικά
Ένα ιδανικό αποφρακτικό θα πρέπει να ικανοποιεί αρκετά κριτήρια (Grossman LI, Oliet S, Del Rio C, 1988) , όπως αναφέρονται στον πίνακα 1. Δυστυχώς, όμως, δεν υπάρχει σήμερα το τέλειο ενδοδοντικό αποφρακτικό στην αγορά. Όλα έχουν μειονεκτήματα που αντενδεικνύουν την αποκλειστική χρήση τους ως το μοναδικό μέσο έμφραξης (Gutmann JL, Witherspoon DE, 2002) . Τα ακόλουθα μειονεκτήματα θα πρέπει να σημειωθούν:
-Κυτταρική τοξικότητα
-Κακή βιοσυμβατότητα
-Πορότητα που οδηγεί στη διαλυτότητα ως αποτέλεσμα της ακρορριζικής
-Αντιγονική δράση που οδηγεί σε ανοσολογική αντίδραση
-Χαμηλό ιξώδες που εμποδίζει οποιονδήποτε ακρορριζικό έλεγχο του υλικού
Από την άλλη πλευρά, όμως, η χρήση των ελάχιστων ποσοτήτων του αποφρακτικού ενδείκνυται σε όλες τις τεχνικές έμφραξης με γουταπέρκα (Gutmann JL, Witherspoon DE, 2002) επειδή:
-Η λιπαντική δράση του αποφρακτικού υποστηρίζει τη ροή της ζεστής γουταπέρκας
-Έχει την ικανότητα να αντισταθμίζει τη συστολή της ζεστής γουταπέρκας (σε τεχνικές που χρησιμοποιείται θερμή γουταπέρκα)
-Έχει την ικανότητα να αντισταθμίζει τη μικροδιαρροή της γουταπέρκας σε τεχνικές θερμής γουταπέρκας
-Έχει την ικανότητα να διεισδύει στα οδοντινοσωληνάρια και συνεπώς να βελτιώνει την ποιότητα της απόφραξης που δημιουργείται
-Η απολυμαντική δράση του ουδετεροποιεί τα εναπομείναντα βακτήρια και προλαμβάνει την καθυστερημένη μόλυνση.
Συμπερασματικά, η επιλογή του ενδοδοντικού αποφρακτικού εξαρτάται από την εφαρμοζόμενη τεχνική έμφραξης. Με θερμή γουταπέρκα, οι κονίες που στηρίζονται στην αρχική φόρμουλα του Ricker συστήνονται καθώς έχουν εκτεταμένο χρόνο εργασίας (Block RM και συν., 1978) . Τα αποφρακτικά όταν πήξουν έχουν χαμηλή κυτταροτοξικότητα και ήπια φλεγμονώδη δραστηριότητα. Επίσης, παρασκευάζονται εύκολα με ιδανικό ιξώδες και σταθερότητα όταν έρχονται σε επαφή με την θερμή γουταπέρκα (Block RM και συν. 1978; Cantatore G 2003) .
Γουταπέρκα
Η γουταπέρκα είναι ένα φυσικό πολυμερές ισοπρενίου που εξάγεται από τη ρητίνη και
των δέντρων της οικογένειας Palaquium, τα οποία αναπτύσσονται κυρίως στη ΝΑ Ασία. Η φυσική γουταπέρκα είναι πολύ παρόμοια με το φυσικό λάστιχο: και τα δυο αποτελούν σύνθετα πολυμερή ισοπρενίου, που χαρακτηρίζονται από μακριές αλυσίδες άνθρακα. Η γουταπέρκα υπάρχει ως ΄΄1-4cis΄΄ ισομερές, ενώ το φυσικό λάστιχο ως ΄΄1-4cis΄΄ ισομετρικό ισομερές (Cantatore G, Malagnino VA, Giannini P, 1995; Cantatore G, 2003; Marciano J, Michailesco PM, 1989) . Η καθαρή γουταπέρκα είναι λευκή, σκληρή και και ακατάλληλη ως ενδοδοντικό υλικό μέχρι να αναμιχθεί με άλλα συστατικά. Η σύσταση της γουταπέρκας για χρήση στην Ενδοδοντια έχει ως εξής (Pommel L, Camps J, 2001) :
-Καθαρό πολυμερές γουταπέρκας: 18,9-21,8%
-Οξείδιο του ψευδαργύρου: 59,1-78,3%
-Θειικό βάριο: 2,5-17,3%
-Κεριά: 1-4.1%
-Χρώματα και αντιοξειδωτικά: 3%
Το φυσικό πολυμερές υπόκειται σε αρκετούς θερμικούς κύκλους έτσι ώστε να μπορεί να αναμιχθεί σωστά με άλλα συστατικά. Στο τέλος της κυκλικής διαδικασίας, η γουταπέρκα, από χημικής άποψης, αποτελείται από ένα σύνθετο αλλά διαταραγμένο μίγμα πολυμερών αλυσίδων.
Το ισομετρικό στερεοϊσομερές που αναγνωρίστηκε από τον Βunn (1942) είναι γουταπέρκα φάσης β και αποτελεί το κύριο συστατικό των κώνων γουταπέρκας. Η β φάση, ωστόσο, δεν αποτελεί το μοναδικό ισομετρικό στερεοϊσομερές της γουταπέρκας. Στο φυσικό πολυμερές, πριν την θερμική επεξεργασία, οι πολυμερείς αλυσίδες διευθετούνται συχνά σε α φάση. Η α φάση γουταπέρκας είναι σκληρή και εύθραυστη στη στερεή μορφή και το ιξώδες της μειώνεται μετά την θερμοπλαστικοποίηση (Bunn CW, 1942; Cantatore G, Malagnino VA, Giannini P, 1995; Marciano J, Michailesco PM, 1989) . Οι δύο κρυσταλλικές φάσεις της γουταπέρκας είναι μεταβλητές ανάλογα με την θερμοκρασία του υλικού (Μarciano J, Michailesco PM, 1989; Schilder H, Goodman A, Aldrich W, 1974) :
-Μεταξύ 42-και 48 βαθμών Κελσίου η β φάση αλλάζει σε α φάση
-Μεταξύ 53 και 59 βαθμών Κελσίου η α φάση αλλάζει σε μία άμορφη φάση
-Περίπου στους 80 βαθμούς Κελσίου, το πολυμερές λιώνει τελείως
-Κατά την ψύξη, η γουταπέρκα κρυσταλλοποιείται πάλι στη β φάση και κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας υπάρχει σημαντική συστολή.
Κατά συνέπεια, η θερμοκρασία αναθέρμανσης της γουταπέρκας αποτελεί έναν κρίσιμο παράγοντα κατά τις διαδικασίες έμφραξης. Όσο υψηλότερη είναι η θερμοκρασία θέρμανσης, τόσο πιο μεγάλη είναι η συστολή κατά την ψύξη και το πιο σημαντικό η ανάγκη για αντιστάθμιση αυτής από πλάγια και κάθετη συμπύκνωση (Εικ. 7) .
Η γουταπέρκα, όπως χρησιμοποιείται στην Ενδοδοντία, παράγεται με τη μορφή κώνων, είτε τυποποιημένων είτε μη τυποποιημένων. Οι τυποποιημένοι κώνοι έχουν μεγέθη σύμφωνα με τα κριτήρια ΙSO για ενδοδοντικές ρίνες με κωνικότητα 2% για διαμέτρους από 15 έως 40. Οι μη τυποποιημένοι κώνοι είναι πιο κωνικοί και περιγράφονται ως πολύ λεπτοί, λεπτοί λεπτοί, μέτρια λεπτοί, λεπτοί, λεπτοί ΄μέτριοι, μέτριοι , μέτριοι μεγάλοι, μεγάλοι και πολύ μεγάλοι. Η ακριβής κωνικότητα και διάμετρος της κορυφής των μη τυποποιημένων κώνων δεν είναι συγκεκριμένη. Το ίδιο μέγεθος κώνων που παράγεται από διαφορετικούς κατασκευαστές μπορεί να ποικίλλει σημαντικά. Για τη διευκόλυνση της επιλογής του κύριου κώνου και για το ταίριασμά του με το σχήμα του παρασκευασμένου σωλήνα, έχει εισαχθεί μία νέα γενιά μη τυποποιημένων κώνων. Αυτοί οι κώνοι χαρακτηρίζονται από μία τυποποιημένη κύρια διάμετρο (συνήθως 0,2 χιλ.) και διατίθενται σε 5 διαφορετικές κωνικότητες (από 4 έως 12%) . Συνεπώς η επιλογή ενός τέλεια εφαρμοζόμενου κύριου κώνου γουταπέρκας αντιστοιχεί στην ίδια κωνικότητα με το τελευταίο εργαλείο που χρησιμοποιήθηκε για την ολοκλήρωση της επεξεργασίας. Απλώς κόβετε το άκρο για να αντιστοιχεί στην ίδια διάμετρο στο ακρορριζικό τριτημόριο με μία βελόνα. Η ενδοδοντική γουταπέρκα διατίθεται επίσης με τη μορφή μικρών τολυπίων, σωληνίσκων, αναθερμασμένων συρίγγων και συστημάτων έμφραξης, συμπεριλαμβανομένου ενός στερεού πλαστικού μεταφορέα.
Όλοι αυτοί οι τύποι γουταπέρκας θα πρέπει να αναθερμανθούν σε κατάλληλες συσκευές πριν τη χρήση και μπορούν να καθοριστούν με βάση τις φυσικές τους ιδιότητες. Το Τhermafil, Ultrafil και Μicroseal, ωστόσο, δεν αποτελούν αληθινή α φάση γουταπέρκας για τους ακόλουθους λόγους:
-Μπορούν να θερμανθούν αρκετές φορές με τις ίδιες ιδιότητες αλλά η πραγματική α φάση είναι πολύ ασταθής (Cantatore G, Malagnino VA, Giannini P, 1995; Malagnino VA, Cantatore G, Lupol I, 1994)
-Το σημείο τήξης του βρίσκεται 10 βαθμούς χαμηλότερα από αυτό της γουταπέρκας β φάσης (Malagnino VA, Cantatore G, Lupol I, 1994)
-Η μαγνητική πυρηνική ανάλυση δείχνει ότι τα φασματικά τους ύψη είναι όμοια με αυτά της β φάσης (Cantatore G, Malagnino VA, Giannini P, 1995) (Εικ. 8)
-Κάτω από συνθήκες υπέρυθρης φασματο-φωτομετρίας (Camerucci D, 2003) , η γουταπέρκα α φάσης εμφανίζει 3 κύριες κορυφές: η πρώτη είναι στα εύρος μεταξύ 844 και 862cm -1 και αντιστοιχεί στην α φάση, η δεύτερη είναι στο εύρος μεταξύ 848 και 750cm-1 και αντιστοιχεί στη β φάση και η τρίτη είναι στα 840cm-1 και αντιστοιχεί στην άμορφη φάση.
Το Τhermafil, MicroSeal και Ultrafil , συνεπώς, δεν μπορούν να θεωρηθούν ως γουταπέρκα α φάσης καθώς το υβριδικό συστατικό χαρακτηρίζεται από την παρουσία των τριών κρυσταλλικών φάσεων: α, β κι άμορφη (Camerucci 2003) (Εικ. 9) .
- Η υπέρυθρη φασματική ανάλυση δείχνει την παρουσία α, β και άμορφης φάσης (Camerucci D, 2003) που αποτελούν τα συστατικά της γουταπέρκας Αutofit και Maillefer (Εικ. 9) . Παρόλο που όλοι οι κώνοι γουταπέρκας με τα συστατικά της α φάση τους είναι όμοιοι, η κλινική τους συμπεριφορά είναι τελείως διαφορετική. Όταν θερμοπλαστικοποιούνται, γίνονται πολύ κολλώδεις και ρευστοί με χαμηλό ιξώδες, άριστη ροή και ικανότητα διείσδυσης βαθιά στα οδοντινοσωληνάρια, που αυξάνει την ποιότητα της δημιουργηθείσας απόφραξης (Camerucci D, 2003; Cantatore G, Malagnino VA, Giannini P, 1995) . (Εικ. 10)
Βελτιστοποίηση των τεχνικών έμφραξης με θερμοπλαστικοποιημένη γουταπέρκα
Η ροή των ημίρρευστων υλικών, όπως η γουταπέρκα και τα αποφρακτικά, ακολουθεί το νόμο του Hagen-Poiseuille και εξαρτάται από τις δυνάμεις συμπύκνωσης, το ιξώδες της γουταπέρκας και του αποφρακτικού, καθώς και από την κάμψη και το μήκος του ριζικού σωλήνα (Εικ. 11) .
Οι δυνάμεις συμπύκνωσης που παράγονται κατά τη συστολή θερμής γουταπέρκας χωρίζονται σε δύο μέρη (Saw LH, Messer HH, 1995; Telli C, Gulkan P, Gunel H, 1994) :
-Πλάγιες δυνάμεις, που τείνουν να σπρώχνουν το εμφρακτικό υλικό στα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα και σε πλάγιους σωλήνες
-Κάθετες δυνάμεις, που τείνουν να σπρώχνουν τα εμφρακτικά υλικά σε μία ακρορριζική διεύθυνση αυξάνοντας τον κίνδυνο εξώθησης.
Η βελτιστοποίηση των δυνάμεων συμπύκνωσης εξαρτάται, συνεπώς, από μία λεπτή ισορροπία μεταξύ της κωνικότητας και της διαμέτρου του ριζικού σωλήνα, του κύριου κώνου και των συμπυκνωτήρων που χρησιμοποιούνται για τη συμπύκνωση. Μία συνεχής κωνική παρασκευή ενός ριζικού σωλήνα θα αποτρέψει την επίδραση κάθετων δυνάμεων και θα εμποδίσει την ακρορριζική εξώθηση γουταπέρκας κι αποφρακτικού. Ένας κωνικός κύριος κώνος, άριστα ταιριασμένος με τον ίδιο διαμορφωμένο σωλήνα, θα αυξήσει την πλάγια πίεση κατά τη συμπύκνωση. Η χρήση συμπυκνωτήρων παρόμοιας κωνικότητας και διαμέτρου με τον κύριο κώνο θα δημιουργήσουν άμεση πίεση στη γουταπέρκα και θα εμποδίσουν την επικίνδυνη πίεση έναντι των τοιχωμάτων του ριζικού σωλήνα (Saw LH, Messer HH, 1995; Telli C, Gulkan P, Gunel H, 1994)
Η γουταπέρκα χαμηλού ιξώδους ρέει εύκολα στις ανατομικές ιδιομορφίες του συστήματος των ριζικών σωλήνων και απαιτεί μικρότερες δυνάμεις συμπύκνωσης από αυτές της γουταπέρκας υψηλού ιξώδους. Η γουταπέρκα χαμηλού ιξώδους όπως χρησιμοποιείται στην τεχνική Τhermafil εξηγεί την αποτελεσματικότητα αυτής της τεχνικής στην έμφραξη πλαγίων ριζικών σωλήνων (Goldber E, Artaza LP, De Silvio A, 2001) και τις εσωτερικές απορροφητικές βλάβες (Goldberg E, Massone EJ, Esmoris M, Alfie D, 2000) , παρά τις ήπιες δυνάμεις που αναπτύσσονται κατά τη συμπύκνωση (Εικ. 12) .
Η ανώμαλη μείωση της ακτίνας του ριζικού σωλήνα μειώνει τη ροή της γουταπέρκας και του αποφρακτικού, ενώ η συνεχής κωνικότητα με προοδευτική μείωση της ακτίνας που επιτυγχάνεται με εργαλεία νικελίου τιτανίου περιστροφικού τύπου μπορεί να ελαχιστοποιήσει αυτό το πρόβλημα. Στους επιμήκεις σωλήνες, η ροή μειώνεται προοδευτικά προς το ακρορρίζιο. Για τη βελτίωση της ροής, συνεπώς, υπάρχουν 3 δυνατότητες:
-Αύξηση της ακτίνας του σωλήνα
-Επιλογή γουταπέρκας χαμηλού ιξώδους
-Αύξηση των δυνάμεων συμπύκνωσης.
System B
H τεχνική έμφραξης System B, που αναπτύχθηκε από τον LS Buchanan (1994, 1996) το 1987, θα πρέπει να θεωρείται ως μία απλοποίηση της αρχικής κάθετης συμπύκνωσης της τεχνικής της θερμής γουταπέρκας του Dr Schilder, με το ίδιο αποτέλεσμα.
-Πηγή θέρμανσης System B
Αυτή είναι μία ηλεκτρονική συσκευή που συνδέεται με επαναφορτιζόμενη μπαταρία (Εικ. 13) . Στο μπροστινό μέρος της συσκευής υπάρχουν δύο διακόπτες (εκκίνησης και θέρμανσης) , δύο κουμπιά (για την επιλογή θερμοκρασίας και ισχύος θέρμανσης) και ένα βύσμα που τοποθετείται με το χέρι. Οι παράμετροι που χρησιμοποιούνται για την πηγή θέρμανσης System B είναι φυσιολογικά: μέγιστη απόδοση, θερμοκρασία περίπου 200 βαθμών Κελσίου και χρήση του δείκτη ΄΄εξ' επαφής΄΄. Ένα εύκαμπτο καλώδιο συνδέεται με την πηγή θέρμανσης που μεταφέρει στο άκρο του ένα δακτύλιο ενεργοποίησης και ένα σύστημα υποδοχής για τους συμπυκνωτήρες. Ένας μικροεπεξεργαστής μέσα στη μονάδα ρυθμίζει την θερμοκρασία, διατηρώντας τη συνεχώς στην κορυφή του συμπυκνωτήρα μέσω της φάσης θέρμανσης (Machtou P, Amor J, Lumley P, 1998) .
-Συμπυκνωτήρες System B Οι συμπυκνωτήρες Βuchanan (Εικ. 14) σχεδιάζονται για να εμφράσσουν με θέρμανση, συμπύκνωση, μαλάκυνση και συστολή γουταπέρκας σε ένα συνεχές κύμα συμπύκνωσης. Οι συμπυκνωτήρες System B διατίθενται σε 4 μεγέθη (λεπτό, λεπτό-μέτριο, μέτριο και μέτριο-μεγάλο) με την ίδια διάμετρο κορυφής των 0,50 χιλ. αλλά με αυξανόμενες κωνικότητες από 6 έως 12%. Οι συμπυκνωτήρες κατασκευάζονται με ένα διπλό μεταλλικό στρώμα και ένα εσωτερικό ηλεκτρικό καλώδιο. Αυτό επιτρέπει στους συμπυκνωτήρες να θερμαίνονται από το άκρο τους, αλλά ταυτόχρονα μειώνει την ελαστικότητά τους.
-Συμπυκνωτήρες Buchanan χειρός
Οι συμπυκνωτήρες χειρός διατίθενται σε δύο μεγέθη με δύο άκρα, το ένα κωνικό και κατασκευασμένο από νικέλιο τιτάνιο και το άλλο από ανοξείδωτο χάλυβα. Οι συμπυκνωτήρες Βuchanan μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά τη μυλική κι ακρορριζική κάθετη συμπύκνωση για να αυξηθεί η πίεση συμπύκνωσης στην ακρορριζική γουταπέρκα και/ή κατά την ανάστροφη έμφραξη. Λόγω της ελαστικότητας του κωνικού άκρου νικελίου τιτανίου, οι συμπυκνωτήρες χειρός μπορούν να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά ακόμη και σε πολύ κεκαμμένους σωλήνες.
-Κώνοι γουταπέρκας
Η βελτιστοποίηση των δυνάμεων συμπύκνωσης στην τεχνική System B κάνει αναγκαίο το καλό ταίριασμα των κώνων γουταπέρκας με το σχήμα και την κωνικότητα του ριζικού σωλήνα. Οι Αutofit διατίθενται σε 4 κωνικότητες: λεπτή (6%) , λεπτή-μέτρια (8%) , μέτρια (10%) και μέτρια-μεγάλη (12%) . Όλοι αυτοί οι κώνοι θα πρέπει να αποκοπούν με μία βελόνα για να δημιουργηθεί μία διάμετρος στην κορυφή τους αντίστοιχη με την ακρορριζική διάμετρο στην πιο ακρορριζική περιοχή της παρασκευής. Η Αnalytic Technology εμπορεύεται επίσης κώνους γουταπέρκας ανάστροφης έμφραξης όμοιους με τους κώνους Αutofit αλλά κομμένους περίπου στα 0,5 χιλ. στο άκρο τους, γεγονός που διευκολύνει τις διαδικασίες ανάστροφης έμφραξης.
-Οbtura II
To Obtura II είναι μία συσκευή για διανομή θερμής γουταπέρκας και είναι ιδανική στη φάση ανάστροφης έμφραξης. Η γουταπέρκα, για το πιστόλι Οbtura, διατίθεται σε ραβδία με δύο διαφορετικά ιξώδη, που τοποθετούνται στο σύστημα θερμής έγχυσης και μαλακώνουν περίπου στους 180-200 βαθμούς Κελσίου και εγχέονται με ελαστικές βελόνες (20 και 23g) (Εικ. 15) .
Ακολουθία έμφραξης (Εικ. 16 και 17)
-Επιλογή συμπυκνωτήρων
Επιλέγετε ένα συμπυκνωτήρα System B που σφηνώνει 4χιλ. από το μήκος εργασίας και τοποθετείστε ένα ελαστικό στοπ. Επιλέξτε δύο συμπυκνωτήρες χειρός, ένα νικελίου τιτανίου που σφηνώνει 4χιλ. από το μήκος εργασίας και το συμπυκνωτήρα από ανοξείδωτο χάλυβα, που σφηνώνει στο μέσο τριτημόριο του σωλήνα.
-Εφαρμογή του κώνου Επιλέξτε ένα κύριο κώνο γουταπέρκας ίδιας κωνικότητας με αυτήν του παρασκευασμένου σωλήνα, κόψτε το άκρο του στο ίδιο μέγεθος με την ακρορριζική διάμετρο, τοποθετείστε τον κώνο στο σωλήνα και πάρτε μία ακτινογραφία. Αν η ακτινογραφία επιβεβαιώνει ότι ο κώνος εφαρμόζει σωστά, μπορεί να αποφραχθεί κατά μήκος με μία μικρή ποσότητα αποφρακτικού Rickert.
-Μυλική-ακρορριζική συμπύκνωση (κάθετη συμπύκνωση).
Κόβετε τον κύριο κώνο στην είσοδο του σωλήνα με ένα θερμασμένο συμπυκνωτήρα System B και συμπιέστε τον με το συμπυκνωτήρα χειρός από ανοξείδωτο χάλυβα. Τοποθετείστε το άκρο του συμπυκνωτήρα System B στο άνοιγμα του σωλήνα, ενεργοποιείστε τον με εργαλείο αφής και οδηγείστε τον μέσα στη γουταπέρκα με μία κίνηση, χωρίς διακοπή στα δύο χιλ. από το σημείο που σφηνώνει. Απελευθερώστε το ελατήριο ενώ διατηρείτε την ακρορριζική πίεση, μετακινούμενοι προς το σημείο ενσφήνωσης (αν χρειαστεί αυξήστε κατά ένα δεύτερο την θέρμανση) . Διατηρείστε την ακρορριζική πίεση για 5΄΄ για να αποφύγετε την τυχαία αφαίρεση ολόκληρου του κώνου γουταπέρκας, ενεργοποιείστε το ελατήριο του εργαλείου για ένα δευτερόλεπτο και τραβήξτε το από το σωλήνα με τη μυλική μάζα γουταπέρκας. Τέλος, χρησιμοποιείστε το άκρο από νικέλιο τιτάνιο του συμπυκνωτήρα Βuchanan χειρός και συμπιέστε σταθερά τη γουταπέρκα πριν στερεοποιηθεί πλήρως (Βuchanan LS, 1996; Cantatore G, 2000; Cantatore G, 2001; Machtou P, Amor J, Lumley P, 1998) .
Πηγή: www.omnipress.gr
